К неблагоприятным анатомическим условиям относятся низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи на верхней челюсти и недостаточное расстояние от альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала. Часто такое уменьшение высоты кости происходит вследствие удаления зубов. Удаление даже одного зуба влечет за собой изменения всего зубного ряда, нарушается жевательная функция, вследствие чего атрофируется костная ткань.
Перед имплантацией необходимо провести комплекс мероприятий, направленных на образование костной ткани и придания необходимого объема кости в области дефекта. Восстановить объем кости можно с помощью направленной регенерации кости. Некоторые хирургические операции по восстановлению объема кости также осуществляются при помощи методики направленной регенерации.
Для чего проводится операция?
При наличии узкого гребня невозможно качественно провести восстановление зубов, особенно на беззубых челюстях. Челюсть может иметь такую форму от природы или приобрести в следствии атрофии, травмы, удаления новообразования,перенесенного заболевания. Показания к оперативному вмешательству:
- Недостаточный объем тканей.
- Тонкий альвеолярный отросток.
- Атрофия или другие дефекты челюсти.
Особенности натурального костного материала
Трансплантаты, созданные из органических материалов, имеют свои преимущества и недостатки. В зависимости от вида костнопластического вещества, будут отличаться и его способности. Каждый трансплантат имеет два основных свойства:
- способствует регенерации собственных тканей альвеолярного отростка у пациента;
- является поддерживающей конструкцией для костных клеток и фундаментов для их восстановления.
Натуральные материалы человеческого происхождения максимально способны увеличивать регенерацию. Особенно такое действие повышается, если в процессе костной пластики пациенту внедряют, помимо трансплантата, сконцентрированную кровь, взятую предварительно из вены и прошедшую центрифугирование. Синтетические конструкции больше направлены на то, чтобы служить поддержкой для атрофированного альвеолярного гребня.
Пациенты часто опасаются устанавливать трансплантаты от животных или других людей из-за риска получить какие-нибудь заболевания или высокой, как им кажется, вероятности отторжения. На самом деле, процесс создания костнопластического материала в стоматологии проходит целый ряд контрольных проверок, прежде чем допускается до стоматологических клиник. Ни один из трансплантатов не представляет никакой угрозы для пациента, поэтому риск инфицирования можно исключить. Однако менее успешное приживление действительно характерно для таких конструкций, поэтому врач должен учитывать индивидуальные особенности здоровья человека. Например, пожилым людям редко фиксируют аутогенные трансплантаты, так как им опасно выполнять дополнительный этап по забору тканей.
Противопоказания
Процедуру расщепления альвеолярного гребня нельзя проводить если существует риск отторжения трансплантатов или имплантов. Такая ситуация возникает в организме при наличии серьезных патологических состояний, системных заболеваний, которые могут спровоцировать осложнения вовремя или после хирургического вмешательства. К противопоказаниям относятся:
- Аллергическая реакция на применяемые материалы или анестетики.
- Альвеолярный отросток менее 2 мм в ширину и менее 10 мм в высоту.
- Заболевания, которые снижают иммунитет (СПИД).
- Острые воспалительные процессы в полости рта или организме.
- Стоматит, тонзиллит, ангина, ринит.
- Нарушения обмена веществ, в том числе в костной ткани (остеопороз, резорбция).
- Несворачиваемость крови.
- Острые вирусные, бактериальные или грибковые поражения.
- Беременность и лактация.
- Курс лучевой терапии (при онкологии).
Направленная регенерация кости
Этот метод заключается в проведении мероприятий, направленных на создании условий для образования костной ткани в области дефекта. Для этого необходимо:
- атравматичное выполнение хирургического вмешательства;
- полное удаление фиброзной ткани;
- заполнение дефекта биологическим материалом (костный трансплантат, костная стружка, гидроксиапатит и т.д.);
- изоляция заполненного материалом дефекта с помощью барьерных мембран;
- ушивание раны.
Техника оперативного вмешательства
Лечение состоит из таких этапов:
- Подготовка.
- Обезболивание.
- Разрез десны и надкостницы.
- Отслаивание мягких тканей.
- Расщепление альвеолярного гребня нижней или верхней челюсти.
- Разведение краев кости.
- Введение трансплантата.
- Заполнение свободного пространства костным материалом.
- Установка защитной мембраны.
- Наложение швов на десну.
- Рекомендации больному.
Этапы хирургического вмешательства
Процедура расщепления альвеолярного отростка включает следующие этапы: подготовку, обезболивание и саму операцию.
Хирург рассекает десну и костную ткань, после чего выбирается одна из двух возможных методик:
- установка имплантов, заполнение оставшегося пространства костно-пластическим материалом и мембраной, после чего накладываются швы;
- заполнение полости костным материалом и проведение имплантации после приживления спустя несколько месяцев.
Восстановительный период
Рекомендации пациенту:
- Употреблять мягкую пищу.
- Тщательно следить за гигиеной рта.
- Делать антисептические полоскание области швов.
- Полоскать полость рта после приема пищи.
- Отказаться от физических нагрузок и вредных привычек.
Послеоперационный период – это завершающий этап лечения, во время которого происходит заживление слизистой оболочки и приживление трансплантата. Больным рекомендуют не нагружать челюсть и осуществлять уход за полостью рта. Через 4-5 месяцев после операции можно устанавливать импланты и проводить протезирование.
В результате реконструктивной операции полость рта будет восстановлена и готова к ортопедическому лечению.
К списку постов
Применение пьезохирургической методики
Перспективная и отлично зарекомендовавшая себя пьезохирургическая методика успешно применяется в сложных клинических случаях, таких как критически малые размеры альвеолярного отростка. К основным достоинствам методики относят эффективность, безопасность и точность.
Использование пьезохирургической методики при выполнении расщепления альвеолярного отростка происходит с одновременной установкой двухэтапных имплантатов.
Хирургическое вмешательство проходит под местной анестезией. Хирург-стоматолог производит разрез слизистой в проекции вершины альвеолярного отростка, отсепарирует мягкие ткани, обнажая критически атрофированный альвеолярный отросток. Используя пьезоинструмент, хирург-стоматолог продольно расщепляет альвеолярный отросток по вершине. После чего устанавливаются имплантаты, оставшееся пространство заполняется костнопластическим материалом. Завершается операция проверкой первичной стабилизации импланта, закрытием раны слизисто-надкостничным лоскутом и наложением швов.
Создание особых имплантатов
Проведение имплантации зубов при дефиците костной ткани возможно только с использованием особых имплантатов, которые будут полностью безопасны для пациента и не дадут потерять коронкам естественный вид. Для этих целей были созданы специальные конструкции, которые имеют следующие особенности:
- Конусообразная форма (позволяет легко входить в костную ткань);
- Цилиндрическая форма резьбы (существует для того, чтобы прочно фиксировать имплантат в кости и минимизировать риск расшатывания и выпадения);
- Большие пространства между выступами спирали в резьбе (костная ткань быстро заполняет их, окончательно закрепляя имплантат);
- Длина искусственного корня не превышает 6 мм (элементы конструкции позволили максимально сократить его размер).
Данные имплантаты имеют еще одну отличительную особенность, из-за которой в операциях без костной пластики применяют исключительно их: конструкции не провоцируют атрофические процессы в костной ткани и не приводят к усилению ее дефицита. Со временем искусственный корень не оголяется и не выпадет. Если поставить имплантат, созданный без учета этих особенностей, то ситуация с недостатком костной ткани лишь усугубится.
Какое количество утраченных зубов можно восстановить таким способом?
Методика дает возможность восстанавливать любое количество утраченных зубов. Даже при имплантации одного зуба технология позволяют провести разрез таким образом, чтобы внедрить в кость имплантат, не повредив при этом соседние зубы. Но чаще всего узкая кость встречается при отсутствии большого количества зубов, поэтому обычно специалисты устанавливают от двух до четырех имплантатов с каждой стороны.
Запишитесь на прием
прямо сейчас!
Снитковский Аркадий Александрович
Терапевт, Ортопед
Показания к операции по расщеплению костного гребня
- Узкий гребень челюсти, такое часто бывает на нижней челюсти;
- Долгое отсутствие зуба в челюсти – кость за это время убывает и ее становится недостаточно для установки имплантата;
- Анатомические особенности, при которых костной ткани у человека мало изначально.
Бывают методы имплантации, когда костная пластика не требуется, но они не относятся к классическим и должны рассматриваться индивидуально со стоматологом.
Чтобы расщепление костного гребня при имплантации прошло так, как надо, необходимо соблюдение двух основных условий:
- Его минимальная высота должна быть 8 миллиметров;
- Ширина кости должна быть не менее 3 миллиметров в самом узком месте.
Наращивание костной ткани при имплантации зубов: показания
В случае нехватки костного материала, закрепить имплант в челюсти должным образом не получиться, что может привести к таким осложнениям, как:
- расшатывание импланта или его выпадение;
- перфорация гайморовой пазухи;
- возникновение трещин в тканях челюсти при нехватке ширины кости.
Опытный врач-имплантолог на основании КТ снимков челюстей сможет не только подобрать нужную модель имплантов, но и определит понадобиться ли пациенту остеопластика.
Как делают костную пластику в Санкт-Петербургской стоматологии «ГрандМед»
Для надежной фиксации имплантата необходимо достаточное количество костной ткани, недостаток которой можно восполнить, проведя костную пластику. Методику операции выбирает хирург-имплантолог, исходя из особенностей строение и состояния костей челюсти пациента. В нашей клинике для выявления проблем с костной тканью используют ортопантомограф – дефекты легко обнаруживаются при анализе панорамного снимка зубо-челюстной системы. Если же ситуация не столь очевидна, пациенту предлагают сделать компьютерную томографию. Обязательный этап подготовки – санация полости рта, то есть лечение кариеса и его осложнений. Перед операцией необходимо сделать общий анализ крови и проконсультироваться у лор-врача.
Этапы операции:
- Обезболивание. Для комфортного проведения костной пластики достаточно местной анестезии – пациенту делается укол, через несколько минут он готов к операции.
- Дезинфекция. Зона хирургического вмешательства тщательно обрабатывается специальными составами, уничтожающими поверхностную патогенную микрофлору, чтобы не допустить их проникновения вглубь тканей.
- Остеопластика. Порядок действий хирурга может быть различным, из основных приемов упомянем о надрезание слизистой и отслоение лоскута, формирование полости, размещение косного препарата и наложение мембраны.
- Завершение операции. Края раны ушиваются, поверхность дезинфицируется и прикрывается тампоном, который убирается через 20 минут.
Отзывы пациентов
В целом в интернете на форумах пациенты отзываются о данной операции положительно, особенно если она проводится на верхней челюсти. После нее восстановление идет быстрее, особенно если сравнивать с подсадкой костного блока. Гораздо реже встречается такая проблема, как сдвиг установленного костного материала, то есть реже возникают осложнения. Отеки и боль тоже проходят очень быстро. Особенно пациентов радует то, что можно ставить имплантаты сразу во время операции, а не через какое-то время после костной пластики.
Вероятные осложнения синус-лифтинга
Риск появления осложнений при осуществлении вмешательств разного типа всегда существует, поэтому не учитывать его нельзя. Это вовсе не значит, что выбран «плохой» стоматолог или неверно подобран материал для синус-лифтинга челюсти. Даже в условиях, близких к идеалу, сохраняется вероятность небольшого риска появления осложнений.
После вмешательства вполне нормальными реакциями организма пациента считаются повышенная температура, отек, болезненные ощущения в области челюсти. Все они должны исчезнуть на исходе третьих суток. Кровотечения и онемение лица проходят через 3-5 часов после операции синус-лифтинга. Однако гематома сохраняется до семи дней, даже после успешного завершения процедуры. Если указанные выше сроки не соблюдаются, важно обратиться к врачу. Расхождение швов, гнойный насморк, длительное онемение лица, повторный рост температуры — все это отклонения от нормы, которые требуют незамедлительного визита к врачу.
Чаще всего дефицит костной ткани наблюдается с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Многие авторы предложили собственные классификации дефектов альвеолярного гребня, в том числе Allen и соавторы, Seibert, Cawood и Howell, Studer и другие.
В соответствии с классификацией Wang и Shammeri, различают дефекты альвеолярного отростка по высоте, толщине и комбинированные. Расщепление альвеолярного отростка рекомендуется при дефектах по толщине и комбинированных.
Принято считать, что методики костной аугментации менее прогнозируемые, и вызывают больший процент осложнений, чем изолированное имплантологическое лечение.
Сегодня доступны методики реконструкции альвеолярного отростка с использованием:
· титановой сетки или фольги;
· резорбируемых или нерезорбируемых мембран;
· титановых модулей или винтов для остеосинтеза;
· костных материалов (аутогенных, аллогенных, ксеногенных блоков);
· 3D-методик методики; расщепление альвеолярного отростка и их комбинации.
Процент успеха различных методик отличается. Например, эффективность НКР варьирует в пределах 85 — 98%, при этом новообразованная костная ткань, с точки зрения имплантации, получается максимально приближенной к естественной кости.
Однако данная методика требует значительно больше времени. Одним из ее осложнений является обнажение мембраны, которое может стать причиной потери имплантата и кости в области вмешательства.
Аутотрансплантация костных блоков в виде вкладок или накладок, по сообщениям разных источников, составляет от 60% до 93%. Однако во всех публикациях отмечают высокий риск резорбции аутогенных костных трансплантатов и длительный период заживления.
Техника с применением костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка
Известно, что достичь успеха в восстановлении альвеолярного отростка после вертикальной атрофии труднее, чем горизонтальной. Для устранения последствий горизонтальной атрофии можно использовать методику расщепления альвеолярного отростка.
Классический протокол выполнения хирургического вмешательства следующий:
· Разрез слизистой, подслизистой оболочек и надкостницы за линией подсадки; выполнение послабляющих разрезов.
· Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
· Выполнение распилов кости по верхушке альвеолярного отростка и вестибулярной поверхности в пределах компактной пластинки.
· Расширение кости любым из имеющихся способов.
· Введение костного материала.
· Наложение швов.
Эта методика была предложена в начале 90-х годов прошлого века. Несмотря на широкие возможности клинического применения, вмешательство имеет целый ряд недостатков:
· Узкий спектр условий для проведения.
· Вероятность продольного перелома челюсти.
· Необходимость отличного владения мануальными навыками.
· Больший дискомфорт, который испытывает пациент в течение операции.
· Ограниченность объема аугментационной подсадки.
· Ограничение использования в пределах отдельных дефектов зубного ряда.
Конечно, для проведения расщепления альвеолярного отростка должны быть соблюдаться определенные условия, иначе эту методику невозможно успешно реализовать.
Условия для расщепления альвеолярного отростка:
· Ширина верхушки гребня должна составлять порядка 3 — 6 мм.
· Узкий в корональной части с широкой апикальной частью альвеолярный гребень.
· Альвеолярный отросток должен иметь губчатую часть.
· Возможность фиксации не менее 1/3 имплантата апикальней зоны расщепления.
· Возможность установки имплантата достаточной длины.
· Возможность прикрытия мягкими тканями.
Предложено множество модификаций методики расщепления альвеолярного отростка. В 1994 году Summers предложил методику расщепления альвеолярного отростка остеотомами.
Многие хирурги для расщепления альвеолярного отростка используют комбинированный лоскут (неполно-полно-неполный). То есть надкостницу отслаивают только в области будущего распила. Это дает возможность сохранить трофику, гибкость и эластичность костной ткани, а также предотвратить излишнюю резорбцию и травматический перелом.
Формируя лоскут, Dehasjuk и соавторы не рекомендуют выполнять послаблящие разрезы.
Приведем несколько методик расширения альвеолярного гребня:
· Расширение остеотомами (как правило, используют заостренные остеотомы конической формы по методике Summers).
· Расширение имплантатом (для этого используют специальные имплантаты, которые применяются только для методики расщепления).
· Расширение остеотомами и имплантатом, или комбинированная методика (так называемое расширение с закрытым синус-лифтингом).
В рассмотренной ниже методике будет использоваться расширение альвеолярной кости с помощью долота. Эта методика дает возможность легко, без особенных мануальных навыков, расширить альвеолярный отросток. Недостатком ее является значительный дискомфорт, испытываемый пациентом во время операции.
Для адекватного прикрытия мягкими тканями можно применять свободный десневой или соединительнотканный трансплантат.
Некоторые авторы считают, что пересадка трансплантата перед костнопластическими вмешательствами нецелесообразна, поскольку после аугментации количество прикрепленных кератинизированных десен значительно уменьшится, и трансплантация не будет иметь смысла. Кроме того, нужен перерыв не менее 3 месяцев после трансплантации мягких тканей для созревания перед костнопластическими мероприятиями.
С другой стороны, трансплантация мягких тканей целесообразна в случае необходимости увеличения мягких тканей для адекватного прикрытия аугментованного участка.
Еще одним аргументом в пользу аутотрансплантации мягких тканей в участке расщепления альвеолярного отростка является необходимость перевода тонкого биотипа пародонта в толстый для формирования эстетического контура и имитации десневых сосочков на втором этапе.
Итак, рассмотрим каждый из этапов лечения и роль костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка в комбинации с трансплантацией свободных лоскутов.
Первый хирургический этап
В участке адентии в пределах прикрепленной кератинизированной десны выполняется разрез со смещением в сторону языка на нижней челюсти и неба на верхней челюсти. При этом на нижней челюсти разрез смещают так, чтобы со стороны языка оставалось примерно 2 мм кератинизированной десны.
На верхней челюсти разрез смещают в сторону неба, согласно анатомическим условиям. С вестибулярной стороны вместо послабляющих разрезов выполняются разрезы вокруг шеек естественных зубов. Как правило, преддверие полости рта в области вмешательства углубляется.
Для сохранения кровоснабжения вестибулярной кортикальной пластинки костный гребень преимущественно оставляют покрытым надкостницей. Для разделения вестибулярной и языковой частей альвеолярного отростка распил осуществляют хирургическим бором. Расщепление выполняется прямым или угловым наконечниками.
Пределом степени разведения костных пластинок является эластичность костного гребня и диаметр имплантата, который планируется установить.
После завершения расширения ложе препарируют для имплантатов фрезами с диаметрами, которые подбирают в соответствии с протоколом производителя.
Имплантаты устанавливают вручную. В участок расщепления вводят костный материал в форме геля. Недостаточное количество мягких тканей на верхней челюсти можно компенсировать местными тканями (апикальное смещение лоскута), на нижней – свободными десневыми или соединительнотканными лоскутами.
Предложенный протокол предусматривает двухэтапную установку имплантатов. Если возникает преждевременное спонтанное раскрытие имплантата, то устанавливается формирователь десны, высота которого зависит от сформированного объема мягких тканей.
Швы накладываются шелком и полиамидом, а собственно трансплантат фиксируется материалами на основе полигликолевой кислоты.
Осмотр пациента и снятие швов планируют через 5-7 суток после операции. В послеоперационном периоде пациентам по желанию можно изготовить несъемные адгезивные конструкции.
Второй хирургический этап
Для контроля интеграции перед вторым этапом оценивают такие показатели:
· Жалобы пациента.
· Рентгенологические данные.
· Стабильность имплантата на момент раскрытия и др.
Второй хирургический этап рекомендуется начинать в следующие сроки: на нижней челюсти через 10 недель, на верхней челюсти – через 14 недель. Как правило, при заживлении во всех случаях удается достичь увеличения ширины альвеолярного отростка и количества прикрепленной кератинизированной десны.
Раскрытие осуществляют по различным методикам, в зависимости от клинической ситуации и необходимости сформировать эстетический контур или имитировать десневые сосочки.
Ортопедический этап лечения
В соответствии с описываемой методикой, ортопедический этап начинают через 23 недели после вскрытия имплантатов. Для протезирования можно использовать как индивидуальные абатменты из оксида циркония, так и абатменты заводского производства.
Выбор абатментов обусловлен особенностями ортопедической конструкции (металлокерамическая или цельнокерамическая), высотой улыбки и эстетическими требованиями, а также пожеланиями пациента.
Выводы и рекомендации
По мнению Dehasjuk и ряда других авторов, данная методика аугментации и применение костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка имеет немало преимуществ.
Во-первых, эта методика отличается меньшей травматичностью по сравнению с другими, применяемыми для латеральной аугментации. Легкий послеоперационный период и отсутствие дополнительной операционной зоны для забора аутокости дают возможность широко использовать эту методику.
Во вторых, существует возможность комбинирования методики с установкой дентальных имплантатов одним этапом. Ее применение почти всегда обеспечивает высокие показатели первичной стабильности и позволяет использовать протокол ранней нагрузки.
В-третьих, из-за отсутствия потребности в использовании дополнительных средств, значительно уменьшается стоимость операции и, как правило, не требуется операция для удаления мембран, сеток, винтов и тому подобное.
Четвертым преимуществом является тот факт, что подсадка костного материала проводится в трехстенный (по некоторым классификациям четырехстенный) дефект с высоким остеогенным потенциалом. Это способствует быстрому замещению материала костной тканью.
Период заживления при использовании вышеописанной методики лечения значительно короче, чем при других реконструктивных методиках, и составляет порядка 2-4 месяцев.
Осуществляя расщепление альвеолярного отростка, вестибулярный фрагмент значительно смещают, тем самым частично или полностью компенсируют неэстетичный контур, который сформирован благодаря резорбции кости.
Потеря имплантата при применении этой методики считается достаточно редким явлением, которое обычно наблюдается в репаративной фазе. И даже после дезинтеграции полученный объем костной ткани в значительной степени остается.
