Операция Удаления Зуба-Осложнения Во Время Удаления Зуба • OHI-S

Повреждения мягких тканей

Повреждение мягких тканей – нередкое явление в практике хирурга-стоматолога. Например, неосторожная или неполная отслойка десны при введении щечек щипцов под десну и дальнейшем продвижении приведет к ее растяжению тканей с последующим разрывом. При наложении щипцов на края альвеолы с захватом десны происходит раздавливание и даже отрыв краевой части десны. Недостаточное отслоение круговой связки приводит к разрыву десны во время выведения зуба из лунки. Повреждение языка, тканей дна полости рта, щеки, неба возникает при соскальзывании элеватора во время вывихивания зуба.

Профилактика повреждения мягких тканей

Профилактика повреждения мягких тканей довольна проста и заключается во-первых, в осторожном отслаивании тканей периодонта и аккуратном обращении с инструментом в полости рта, во-вторых, в отслаивании десны на достаточную глубину, в-третьих, в использовании инструментов по их прямому назначению. При внедрении лезвия элеватора и во время вывихивания зуба необходимо перекрывать пальцем свободной кисти направление возможного соскальзывания инструмента.

Лечение повреждения мягких тканей

Если повреждение мягких тканей не сопровождается кровотечением, следует закончить удаление зуба, после чего сблизить края раны швами. При наличии кровотечения необходимо остановить его перевязкой сосуда в ране, сближением краев раны швами. На дно полости рта и язык накладываются швы при слепом ранении, после чего рану необходимо дренировать на 12-24 часа введением в нее резиновой или полиэтиленовой полоски. При отрыве края десны с обнажением альвеолярного отростка необходимо закрыть обнаженную поверхность кости. Для этого проводят два вертикальных разреза десны до свода преддверия рта, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. С целью его мобилизации пересекают надкостницу. После этого низводят слизисто-надкостничный лоскут, фиксируют его швами таким образом, чтобы он перекрывал обнаженный участок альвеолярного отростка. Второй вариант — сформировать слизисто-надкостничный лоскут в области свода преддверия рта и переместить его в область дефекта десны.

Экипировка

Последовательность действий, осуществляемых в поле зрения пациента, должна быть такой:

ассистент надевает маску,
затем подает маску врачу,
врач надевает маску,
ассистент надевает свои перчатки,
врач поочередно подает ассистенту руки для того, чтобы он помог надеть перчатки,
ассистент помогает врачу надеть перчатки.

Примечание. Экипировку ассистента и врача в поле зрения пациента надо проводить в таких случаях: пациент давно не был у стоматолога и, предположительно, не имеет представлений о современных способах обеспечения безопасности лечения или забыл о них; мнительный человек — внимательно наблюдает за действиями медперсонала; требовательный пациент — интересуется ходом лечения, задает вопросы о его безопасности и т. п.

Экипировку следует проводить вне поля зрения пациента, если это ему неприятно, о чем можно догадаться по его поведению; если он неоднократно лечился у вас и знает о том, что вы предпринимаете меры по обеспечению безопасности лечения, в частности, уже демонстрировали экипировку.

Итак, ассистент экипирует врача после того, как надел перчатки себе.

Как помочь надеть перчатки врачу-терапевту. Ассистент должен взять надеваемую перчатку за манжетку кончиками пальцев и вывернуть ее, прикрыв свои пальцы манжеткой, при этом оба больших пальца надо отвести в сторону. Надеваемая перчатка должна быть повернута к врачу ладонной стороной. После того как врач надел перчатку, ассистент расправляет манжетку на его руке.

Как помочь надеть перчатки врачу-хирургу. Ассистент подает врачу перчатки, предварительно надев свои. Во избежание инфицирования стерильной поверхности перчаток врача ассистент берет перчатку за манжетку, при этом кончики указательных и средних пальцев обеих рук вкладывает внутрь перчатки, растягивая манжетку, а безымянные пальцы и мизинцы прижимает к ладоням своих рук, чтобы не касаться стерильных перчаток врача.

При надевании перчаток следует подавать их ладонной стороной к врачу, ориентируясь по большому пальцу. После того как врач надел перчатку, он поднимает кисть вверх, а ассистент, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Экипировка»

Ассистент:

экипируется сам и экипирует врача за спиной у пациента (когда это не положено);
готовит перчатки для врача несоответствующего размера;
задерживается с подготовкой к лечению, вынуждая врача экипироваться самостоятельно;
неправильно (неудобно) подает перчатку врачу, поэтому не получается надеть перчатку до конца.

Врач:

не дожидаясь ассистента, самостоятельно надевает перчатки;
экипируется за спиной пациента (когда это не положено).

Примечание. Некоторые участники диады «врач — ассистент» экипируются каждый самостоятельно, причем не только на терапевтическом или ортопедическом приеме, но и на хирургическом, что неправильно и является для пациента антимаркером безопасности лечения. Утрачивается психологическое значение экипировки: пациент лишен возможности увидеть отточенность этого процесса и уважительное отношение ассистента к врачу.

Перелом коронки зуба

Перелом коронки зуба – часто осложнение. Возникает из-за разрушения коронки патологическим процессом или из-за анатомических особенностей. Повышает риск травматичности удаления оставшегося в лунке корня. Перелом коронки зуба может произойти вследствие неправильно подобранного инструментария и нарушения техники удаления.

Профилактика перелома коронки зуба

Профилактика перелом коронки зуба заключается в правильной технике удаления зуба и строгом соблюдении принципа анатомического соответствия щипцов удаляемому зубу. При фиксации щипцов не следует применять чрезмерных усилий, а вывихивание зуба следует осуществлять плавными возвратно-поступательными движениями с постепенным наращиванием амплитуды перемещения зуба и прилагаемого усилия. Перед удалением зуба, пораженного кариесом, следует провести фибротомию по всему периметру корневой части зуба на максимально возможную глубину с целью уменьшения усилия, необходимого для вывихивания зуба.

Взять, перехватить, придержать

Ассистент берет или перехватывает инструмент из рук врача.

Врач берет или перехватывает инструмент из рук ассистента.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Взять, перехватить, придержать»

Ассистент:

не владеет техникой замены инструментов один на другой, не умеет передавать инструменты врачу;
не знает или не предвидит, какой инструмент понадобится врачу в следующий момент (например, во время восстановления зуба композиционным материалом);
не приходит врачу на помощь в моменты лечения, когда нужно придержать щеку или язык пациента, матрицу, шовный материал;
спешит или резок в движениях с инструментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу;
не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости.

Врач:

полагается только на себя, потому что не рассчитывает на эффективную помощь ассистента или не доверяет ему;
не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность.

Перелом корня зуба

Перелом корня зуба может произойти вследствие: • ошибки при выборе инструмента для удаления зуба; • нарушения правил рационального использования инструмента; • особенностей анатомического строения зуба (длинные, тонкие изогнутые корни, расхождение корней).

Профилактика перелома корня зуба

Профилактика перелома корня сводится к выполнению рекомендаций, описанных выше. Первое вывихивающее движение следует производить в сторону более тонкой и менее прочной стенки альвеолы. Последующие этапы вывихивания зуба следует осуществлять плавными возвратно-поступательными движениями с постепенным наращиванием прилагаемого усилия преимущественно в том направлении, в котором перемещаемый зуб встречает меньшее сопротивление. Планирование операции удаления зуба целесообразно проводить с учетом данных рентгенологического исследования. Если на основании анализа рентгенограмм установлено, что удаляемый зуб имеет расходящиеся искривленные корни, то для предупреждения перелома корня операцию лучше начать с пересечения фиссурным бором межкорневой спайки, а затем последовательно удалять каждую часть зуба с помощью элеватора или щипцов.

Лечение перелома корня зуба

При возникновении перелома корня следует перейти к операции атипичного удаления зуба: • отслойка слизисто-надкостничного лоскута; • доступ к корню через трепанационное отверстие в области вестибулярной стенки альвеолярного отростка (альвеолярной части нижней челюсти); • вывихивание корня элеватором и выталкивание через альвеолу; • заполнение альвеолы остеотропным препаратом; • фиксация слизисто-надкостничного лоскута и сближение краев десны над альвеолой удаленного зуба швами.

Заменить

Ассистент меняет в зависимости от этапа приема:

бор в механическом, турбинном наконечнике;
наконечники на физиодиспенсере в соответствии с необходимым скоростным режимом;
шарики-валики во рту пациента;
использованный инструмент на необходимый для следующего этапа лечения;
сломанный, загрязненный, расстерилизованный инструмент в кассете.

Примечание. Вскрывать упаковку со стерильным инструментом следует, производя как можно меньше шума, особенно если врач в это время разговаривает с пациентом. Врач, в то время когда ассистент заменяет что-либо, имеет возможность:

предложить пациенту паузу для отдыха;
поддержать контакт с пациентом;
поинтересоваться его самочувствием;
проинформировать пациента о предстоящей манипуляции или этапе лечения;
расслабиться.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Заменить»

Ассистент:

не может заменить боры в наконечнике, аппаратуру (например, прибор для снятия твердого зубного налета (пьезон) на прибор, снимающий пигментированный налет — аэр-флоу, использованные инструменты в кассете (лотке) по причине незнания или непонимания сути производимой манипуляции;
не комментирует свои действия для врача и пациента в случае возникшей паузы при замене чего-либо;
с шумом, на фразе врача, обращенной к пациенту, вскрывает упаковку со стерильным инструментом;
не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, используя паузу в работе, когда происходит замена чего-либо.

Врач:

сам заменяет боры, инструменты, шарики-валики во рту пациента (в простых случаях), не полагаясь на эффективную помощь ассистента или не доверяя ему;
не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность;
не заполняет паузу общением с пациентом, когда происходит замена чего-либо.

Перелом, вывих соседнего зуба

Перелом или вывих соседнего зуба во время операции удаления чаще всего возникает при использовании щипцов с широкими щечками или при удалении зубов элеватором, когда соседний зуб служит опорой для инструмента. Такое осложнение считается врачебной ошибкой.

Профилактика перелома или вывиха соседнего зуба

Профилактикой вывиха соседнего зуба является аккуратное удаление причинного зуба без опоры на соседний зуб, либо при вывихивании зуба элеватором точкой опоры для инструмента должен быть край межзубной перегородки, шейка зуба, а не коронка. При использовании прямого элеватора первый этап вывихивания зуба должен осуществляться в основном возвратно-поступательными ротационными движениями инструмента по мере внедрения его лезвия между поверхностью зуба и стенкой альвеолы.

Лечение вывиха соседнего зуба

При полном вывихе соседнего зуба, если он интактен, возможна реплантация. При вывихе однокорневого зуба следуют иммобилизировать его с помощью назубной проволочной шины. Проводить иммобилизацию многокорневого зуба после реплантации необязательно. Больному следует придерживаться щадящей диеты, тщательно соблюдать правила гигиены полости рта. Если удаление зуба проводилось по поводу острого или хронического инфекционно-воспалительного процесса, следует провести курс антибактериальной терапии. Больной должен находиться под диспансерным наблюдением с контролем за состоянием пульпы зуба (электроодонтометрия в динамике) и за состоянием пародонта (рентгенологический контроль через 2, 6 и 12 месяцев). Если произошел перелом соседнего зуба, тактику лечения выбираем исходя из клинической ситуации: определяем состояние твердых тканей зуба, пульпы и периодонта. Оценка состояния тканей зуба также может помочь определить не было ли факторов, из-за которых случился перелом: заболевания периодонта, кариес, некачественные пломбы.

Дезинфекция перчаток

Ассистент дезинфицирует:

свои перчатки и перчатки врача перед началом лечебного приема;
перчатки врача всякий раз в течение приема, после того как он прикоснулся к лампе, стулу, медицинской карточке, снимку и другим предметам.

Порядок дезинфекции перчаток в поле зрения пациента:

врач подает руки в перчатках, сложенные в виде лодочки,
ассистент обрабатывает перчатки врача дезинфектантом в виде спрея,
ассистент обрабатывает свои перчатки.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Дезинфекция перчаток»

Ассистент:

дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента;
дезинфицирует перчатки, распыляя спрей у лица пациента;
задерживается с обработкой перчаток, вынуждая врача дезинфицировать свои перчатки самостоятельно.

Врач:

не дожидаясь ассистента, сам дезинфицирует свои перчатки;
подает для обработки вытянутую руку с вертикально поднятой ладонью;
в расчете на пациента не обращается к ассистенту с просьбой дезинфицировать перчатки после прикосновения к чему-либо;
прикоснувшись к чему-либо, дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента или не озвучивая это действие в расчете на пациента.

Проталкивание зуба в околочелюстные мягкие ткани

Проталкивание зуба в околочелюстные мягкие ткани происходит при удалении корней или ретенированных зубов элеватором. Чаще всего при удалении третьих моляров в случае резорбции альвеолы с вестибулярной стороны. Вывихнутый зуб или его часть смещается под слизистую оболочку. Диагностика Пустая лунка и исчезновение части зуба является основанием предположить возможность проталкивания ее в околочелюстные мягкие ткани. Для предупреждения «забывания» части зуба, следует не выбрасывать удаленный зуб, а тщательно осмотреть и убедиться в том, что Вы его полностью удалили. Если зуб намеренно фрагментировали, нужно собрать весь «пазл». Если часть зуба все-таки отсутствует, нужно пропальпировать мягкие ткани в области удаления. Если через слизистую четко пальпируется уплотнение, необходимо рассечь слизистую оболочку над ним, расслоить ткани и обнажить поверхность фрагмента. Затем кюретажной ложкой или пинцетом его удаляют. Если пальпаторно «исчезнувший» фрагмент зуба не определяется, необходимо провести рентгенологическое исследование — сделать внеротовые рентгено¬граммы предполагаемой зоны локализации фрагмента зуба в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — фронтальной и сагиттальной. При невозможности продолжения операции в амбулаторных условиях пациента следует направить в стационар.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Удаляемый зуб мудрости протолкнут в мягкие ткани верхнего отдела шеи: а) вид сбоку; б) вид спереди.

Один из корней удалённого зуба протолкнут под слизистую оболочку альвеолярного отростка с щёчной стороны.

Перфорация дна верхнечелюстного синуса

Перфорация дна верхнечелюстного синуса может произойти при удалении верхних моляров, реже премоляров. Способствующие факторы: • анатомические особенности строения верхней челюсти — низкое положе-ние дна синуса и особенности взаиморасположения корней зубов с пазухой; • инфекционно-воспалительные процессы (периодонтит, остеомиелит), кисты, опухоли. Приводят к резорбции костной пластинки между пазухой и верхушками корней зубов вплоть до полного ее отсутствия; • грубое удаления зубов и выскабливание патологических тканей из верхушечного периодонта.

Клиника перфорации дна верхнечелюстного синуса

Клиника перфорации дна верхнечелюстного синуса довольна специфична. Характерным признаком является появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорации. Пациент жалуется на прохождение воздуха через лунку зуба, на чувство давления.

Диагностика перфорации дна верхнечелюстного синуса

Диагностика перфорации дна верхнечелюстного синуса довольна проста. При перфорации дна верхнечелюстного синуса возникает сообщение полости рта с полостью носа. Поэтому при повышении давления в полости носа и в синусе во время энергичного выдоха воздух может проникать в альвеолу удаленного зуба, вызывая вспенивание имеющейся там крови. Если предложить больному зажать наружный нос и сделать энергичный выдох через нос, появление кровянистой пены в альвеоле удаленного зуба проявится еще ярче. При этом можно услышать свистящий звук струи воздуха, проходящей в рот через альвеолу (носоротовая проба). Если предложить больному повысить давление в полости рта (надуть щеки), можно услышать свистящий шум струи воздуха, проходящей из полости рта в верхнечелюстной синус через альвеолу удаленного зуба, а из синуса — в полость носа через естественное отверстие — hiatus maxillaris (ротоносовая проба). Характерным признаком является появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорации.

Профилактика перфорации дна верхнечелюстного синуса

Профилактика перфорации дна верхнечелюстного синуса сводится в первую очередь к выявлению у пациента перед удалением верхних моляров наличия факторов риска на основании данных рентгенологического исследования и анамнеза. Удаление патологических тканей в области апекса верхних моляров стоит проводить осторожно, а при наличии факторов риска и вовсе отказаться от процедуры.

Лечение перфорации дна верхнечелюстного синуса

Лечение перфорации дна верхнечелюстного синуса заключается в создании условий для формирования и сохранения кровяного сгустка в альвеоле удаленного зуба. После замещения кровяного сгустка грануляционной, остеоидной, а затем и зрелой костной тканью произойдет надежное разобщение верхнечелюстного синуса от полости рта. Достигается это следующими способами. 1. Сближение краев десны швами. Таким образом перекрывается вход в лунку от полости рта. 2. Остлаивание слизисто-надкостничного лоскута в области свода преддверия рта с низведением его вниз до соприкосновения с небным краем десны

Перед наложением швов стенки альвеолы осторожно выскабливают острой кюреткой, что вызывает кровотечение и способствует формированию кровяного сгустка, открывает путь для выхода предшественников остеобластов, участвующих в репаративном остеогенезе. В альвеолу можно ввести какой-либо остеотропный биопрепарат.

Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху

Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса истончена или полностью отсутствует. Щечка инструмента должна быть введена между корнем и стенкой лунки, а при неправильном наложении щипцов щечка надавливает на корень зуба и тем самым смещает в верхнечелюстную пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает и попадает в пазуху. Для диагностики такого осложнения делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые снимки. Рентгенологическое исследование помогает уточнить локализацию зуба. Также для обнаружения корня или зуба в пазухе применяют эндоскопию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают её.

При проталкивании корня в верхнечелюстную пазуху происходит перфорация дна пазухи, поэтому данное осложнение сопровождается характерной для перфорации клиникой. 1. При резком выдохе через нос можно наблюдать появление крови и мелких пузырьков из лунки. 2. Появление крови в носу на стороне поврежденной пазухи. 3. Появление гнусавости голоса. 4. Жалобы пациента на прохождение воздуха через лунку, чувство давления в проекции пазухи. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо как можно быстрее, в противном случае может произойти инфицирование слизистой оболочки гайморовой пазухи и разовьется синусит. Зуб или его часть нельзя извлекать через лунку, потому что это только ухудшает условия последующего закрытия дефекта пазухи. Корень извлекают в стационаре. Проделывают трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синусите выполняют все этапы радикальной операции верхнечелюстной пазухи. Одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами удаляют его.

Регулировка режимов

Ассистент регулирует:

режимы работы приборов (например, пьезона, апекслокатора, физиодиспенсера);
освещение кабинета при подборе цвета будущей реставрации зуба или ортопедической конструкции;
режимы подачи воды, раствора на стоматологической установке, находящихся в зоне его доступа.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка режимов»

Ассистент:

не может менять те или иные режимы (работа приборов, яркость света, скорость подачи воды, растворов на установке или в аппаратуре), потому что не знает, где располагается регулятор, или не умеет действовать с ним;
своевременно не меняет режимы, поскольку не понимает сути проводимой врачом манипуляции;
не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости;
не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, когда возникает пауза при изменении тех или иных режимов.

Врач:

сам регулирует режимы работы приборов, аппаратуры, стоматологической установки, находящихся в зоне доступа ассистента, не надеясь на помощь ассистента или не доверяя ему;
не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно полагаясь на его сообразительность;
не заполняет паузу общением с пациентом, когда приходится ждать, пока что-то регулируется.