Оценка эффективности применения анестетиков артикаинового ряда «Брилокаин» и «Септанест» (1476) - Стоматология

Описание препарата и его состав

«Ораблок» – это современное анестезирующие средство на основе действующего вещества «артикаин», а также с адреналином (эпинефрином) в своем составе. Последний является вазоконстриктором, то есть обладает сосудосуживающим действием, что обеспечивает усиление и пролонгацию обезболивающего эффекта. Артикаин относится к амидному типу анестетиков – по своей эффективности значительно превосходит новокаин.

«Ораблок» – это современное анестезирующие средство на основе действующего вещества «артикаин»

В 1 мл раствора содержится 40 мг основного действующего вещества и 5 мкг эпинефрина. Есть также раствор в более высокой концентрацией адреналина – 10 мкг/мл при 40 мг артикаина. Эффект наступает быстро – в течение 1-3 минут. Продолжительность действия составляет не менее 45 минут для стандартной концентрации и не менее 75 минут для раствора с повышенным содержанием эпинефрина.

Показания к применению

Препарат применяется для проведения местной инфильтрационной или проводниковой анестезии в стоматологии. Раствор с концентрацией эпинефрина 5 мкг/мл используют для проведения стандартных лечебных манипуляций, например, для пломбирования кариозных полостей, неосложненного удаления зубов, обтачивания коронок под протез.

«Мне зуб рвали под ораблоком, все прошло отлично, ничего не почувствовал. Да, было неприятно ощущать, что у тебя во рту зуб ворочают, но что делать. Кстати и заморозка отошла, через час уже язык чувствовал, спокойно ел и пил. Как по мне, нормальная хорошая анестезия. Как вспомню, какую нам в детстве делали, так не сравнить! Тогда что была заморозка, что ее не было».
KirilZaz, из переписки на форуме www.32top.ru

Препарат может применяться при лечении зубов
«Ораблок» с повышенной концентрацией эпинефрина применяется при более серьезных вмешательствах. К таким процедурам относятся операции на слизистой и костной ткани. Данный анестетик также используют при лечении зубов с пульпитом (воспалением зубного нерва) и если предстоит сложное удаление, в том числе восьмерок (зубов мудрости), резекция верхушки корня, вживление имплантов, прочие хирургические вмешательства.

Оценка эффективности применения анестетиков артикаинового ряда «Брилокаин» и «Септанест»

Большинство лечебных вмешательств в челюстно-лицевой области сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности, поэтому качественное обезболивание при их проведении – актуальная проблема стоматологии. Совершенствование стоматологической помощи населению невозможно без внедрения в повседневную практику эффективных современных анестетиков. На сегодняшний день взаимозаменяемость лекарственных препаратов – один из самых серьезных дискуссионных вопросов как в России, так и во всем мире. Согласно оценке экспертов, производство дженериков – важнейшее и ведущее стратегическое направление развития фармацевтической индустрии, которое сохранится в ближайшее десятилетие.

Оригинальный препарат – это новое, впервые синтезированное и прошедшее полный цикл исследований лекарственное средство, активные ингредиенты которого защищены патентом на определенный срок, а на разработку, клинические испытания, производство и внедрение на рынок затрачены значительные интеллектуальные и материальные ресурсы. Дженерик – воспроизведенный лекарственный препарат, аналогичный патентованному (оригинальному) и выведенный на рынок по истечении срока патентной защиты оригинала.

Алгоритм процесса производства дженериковых и оригинальных фармацевтических препаратов одинаков и соответствует требованиям ВОЗ, регламентирующим жесткие стандарты в отношении помещений, оборудования, сырья, персонала, методов контроля качества и т.д. Однако процедура регистрации дженериков стоит значительно дешевле и занимает меньше времени, так как не требует полного цикла клинических испытаний.

В настоящее время на отечественном стоматологическом рынке присутствует достаточное количество оригинальных препаратов и дженериков артикаинового ряда. « Брилокаин» – комбинированный препарат для местной анестезии в стоматологии.

Показания к применению: инфильтрационная и проводниковая анестезия, в том числе у больных с сопутствующей соматической патологией.

Противопоказания к применению:

повышенная чувствительность к артикаину, адреналину, сульфитам, вспомогательным компонентам препарата;
бронхиальная астма при повышенной чувствительности к сульфитам;
порфирия, гипертиреоз, закрытоугольная глаукома, пароксизмальная тахикардия, мерцающая аритмия, одновременный прием неселективных b-блокаторов.

Цель исследования

Оценить эффективность применения анестетика «Брилокаин» на стоматологическом приеме.

Материалы и методы

В январе-марте 2015 г. были опрошены 22 врача-стоматолога. Все они сотрудники муниципальных стоматологических поликлиник Волгограда. Для оценки эффективности обезболивания изучали субъективные и объективные показатели, характеризующие интенсивность боли у пациента. Для этого были использованы визуально-аналоговые шкалы, которые широко используются на клиническом приеме. Каждый раз после применения анестетика «Брилокаин» стоматологи оценивали качество работы с ним.

Результаты и их обсуждение

Большинством манипуляций, проведенных с применением анестетика « Брилокаин», было лечение зубов – 55,2%. Врачи-стоматологи также использовали препарат для экстракции зубов под инфильтрационной и проводниковой анестезией (22,6% и 9,5% соответственно), препарирования зубов под искусственные коронки под инфильтрационной анестезией (13,5%), проведения операций на мягких тканях ЧЛО и вмешательств на слизистой оболочке полости рта. При этом 84,4% опрошенных оценили обезболивающую активность анестетика как высокую (наступление анестезии с момента введения 1–3 мин, качественная анестезия на всем протяжении вмешательства), 9,3% респондентов считали активность «Брилокаина» средней (более медленное достижение анестезиологического эффекта по сравнению с другими анестетиками артикаинового ряда). И лишь в каждом 16-ом случае применения «Брилокаина» анестезия наступала медленно, первой инъекции оказывалось недостаточно (6,2%).

Основная часть врачей (87,5%) спокойно провели манипуляцию, в 6,2% случаев пациент испытывал небольшие болевые ощущения во время лечения, но дополнительного введения препарата не потребовалось. Так же 6,2% стоматологов сообщили, что пациент испытывал болевые ощущения во время лечения, потребовалось дополнительное введение препарата (рис. 1). Оценивая, что именно могло повлиять на слабую анестезирующую активность «Брилокаина», респонденты отмечали запущенность воспалительного процесса, сопровождающуюся ухудшением общего состояния организма и индивидуальные особенности эмоциональной сферы пациентов, которые были настроены тревожно перед началом лечения.

Рис 1. Эффективность проведения манипуляции с применением анестетика «Брилокаин»

Большинство стоматологов при выборе лекарственных средств отдавали предпочтение оригинальным препаратам (82,4%), 12,5% не видели разницы и только 5,1% опрошенных выбирали дженерики, что говорит о недоверии врачей к препаратам отечественного производства.

Из побочных реакций, сопровождающих введение анестетика «Брилокаин», 2,7% опрошенных отмечали увеличение частоты сердечных сокращений (рис. 2), что сопоставимо с данными И.В. Фомичева, полученными при исследовании препарата Septanest в 2014 г. Все врачи, принявшие участие в опросе, отрицали возникновение каких-либо технических сложностей при проведении анестезии.

Рис 2. Побочная реакция во время или после применения анестетика «Брилокаин»

При изготовлении инъекционных растворов все производители принимают меры к обеспечению сохранности лекарственных веществ, используют консерванты и стабилизаторы активного вещества: ЭДТА, р-р HCl, глицин и др. ЭДТА – комплексообразователь, который захватывает ионы металлов (Al, Pb), выщелачиваемые из стекла, и выводит из организма. Существует предположение, что наличие ЭДТА в составе анестетика способно вызывать головную боль, тошноту, рвоту, местное раздражение тканей, поражение почек, нарушение сердечного ритма. Описаны и аллергические реакции на ЭДТА при местном применении кортикостероидов. Подтверждения или опровержения этих утверждений не требуется, поскольку в состав «Брилокаина» не входят ЭДТА, HCl и глицин. В препарате используются трилон Б (динатриевая соль ЭДТУ) и химически стойкое стекло. Возможные побочные реакции уменьшает и отсутствие парабенов в составе «Брилокаина».

Выводы

Анализ результатов показал, что во всех случаях применения « Брилокаина» отмечалась хорошая переносимость препарата, достигалось качественное обезболивание при проводниковой и инфильтрационной анестезии. Отсутствие в составе анестетика ряда потенциально аллергенных составляющих позволяет снизить риск побочных реакций при проведении обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме. Дженерик «Брилокаин» обладает всеми свойствами оригинального препарата. Полученные данные оказались сопоставимы с результатами проведенных в МГМСУ клинических исследований анестетика «Брилокаин» и аналогичных артикаинсодержащих препаратов. Сравнительное исследование эффективности обезболивания и безопасности действия анестетика «Брилокаин-адреналин форте 1:100000» позволяет считать, что при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний он обладают клинико-физиологическими показателями, схожими с аналогичными артикаинсодержащими препаратами.

Это дайджест статьи волгоградских исследователей: Главный врач А.В. Михальченко, кандидат медицинских наук Доцент Д.В. Михальченко, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой Ассистент В.Н. Наумова, кандидат медицинских наук Врач-стоматолог Е.А. Филюк Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний ВолГМУ (Волгоград) Минздрава РФ.

Оригинал статьи можно прочитать на сайте: https://ferain.ru/company/smi/443.html

В каких случаях «Ораблок» противопоказан

Поскольку это анестетик, и он относится к лекарственным препаратам, его применение также может быть ограничено некоторыми индивидуальными особенностями организма пациента или патологическими состояниями. Так, среди основных противопоказаний эксперты выделяют непереносимость артикаина и других компонентов в составе, тяжелые патологии сердца и сосудов. Препарат не используют при наличии у пациента гипотензии, анемии и при наличии инфаркта в недавнем анамнезе.

Препарат не используют при наличии некоторых серьезных заболеваниях

Инструкция и рекомендованные дозировки

Для проведения стандартных лечебных манипуляций вводят 1,8 мл раствора. Если планируется простое удаление зубов, соответствующая дозировка показана на каждый зуб. Иногда для усиления эффекта приходится дополнительно вводить от 1 до 1,8 мл – на усмотрение специалиста. Для безболезненного выполнения разрезов на небе и наложения швов достаточно 0,1 мл. Препарат позволяет проводить экстракцию нижних премоляров под инфильтрационной анестезией с введением анестетика в дозировке 1,8 мл.

В рамках пломбирования или подготовки зубов под протезы (кроме нижних моляров), рекомендовано введение от 0,5 до 1,8 мл (инфильтрационная анестезия). Дозировка подбирается, исходя из планируемой глубины обточки твердых тканей и ожидаемой длительности процедуры. А вот для проведения более сложных хирургических манипуляций, как уже было сказано выше, предпочтение стоит отдавать «Ораблоку» с концентрацией эпинефрина 10 мкг/мл. Дозировка при это подбирается индивидуально.

Дозировка препарата подбирается индивидуально

Препарат также применяется в детской стоматологии, но здесь все зависит напрямую от возраста ребенка и приблизительной массы его тела. В инструкции по применению приведены следующие ориентиры:

от 4 до 12 лет – не более 5 мг артикаина на 1 кг веса,
если масса тела соответствует показателю от 20 до 30 кг – 0,25-1 мл раствора, но не более 1,5 мл за раз. В сутки не более 2,5 мл,
при весе от 30 до 45 кг – 0,5-1,7 мл, но не более 1,7 мл за раз. Допустимая суточная дозировка – 5 мл.

Особые указания есть и для пациентов в пожилом возрасте. Если в анамнезе есть нарушения со стороны функционирования печени и почек, концентрация артикаина в плазме крове может повышаться. Поэтому в отношении этой категории больных использовать анестетик нужно с повышенной осторожностью и в минимальных дозировках.

Септанест с адреналином (Septanest with Adrenaline)

При появлении первых признаков развития побочного или токсического действия (головокружение, двигательное беспокойство, нарушение сознания) необходимо срочно прекратить инъекцию и придать пациенту горизонтальное положение. Необходим тщательный контроль показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление) и проходимости дыхательных путей. Даже если симптомы не кажутся тяжелыми, следует подготовить все необходимое для внутривенной инфузии и, по крайней мере, провести венепункцию. В зависимости от степени нарушения дыхания следует дать кислород, провести искусственное дыхание («рот в нос») и, при необходимости, эндотрахеальную интубацию с контролируемой вентиляцией легких. Применение аналептических препаратов центрального действия противопоказано. При непроизвольных мышечных подергиваниях или генерализованных судорогах показано внутривенное введение барбитуратов короткого или ультракороткого действия. Введение следует проводить медленно, под постоянным контролем показателей гемодинамики и дыхания. Одновременно следует проводить внутривенную инфузию жидкости через заранее установленную канюлю. Также следует дать больному кислород.

При тахикардии, брадикардии или выраженном снижении артериального давления пациенту следует придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами. При тяжелых нарушениях кровообращения и шоке инъекцию препарата следует прекратить. Обеспечить больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами, провести ингаляцию кислорода и внутривенную инфузию сбалансированных электролитных и плазмозамещающих растворов, внутривенно ввести глюкокортикоиды (250-1000 мг метилпреднизолона). В случае угрожающего сосудистого коллапса и нарастающей брадикардии ввести внутривенно 25-100 мкг адреналина (0,25-1,0 мл раствора с концентрацией 100 мкг/мл). Введение проводят медленно, под контролем пульса и артериального давления. Не следует вводить более 100 мкг адреналина (1 мл раствора та 1 раз). При введении дополнительных количеств адреналина его следует добавить к инфузионному раствору. Скорость инфузии должна коррелировать с частотой пульса и уровнем артериального давления.

Тяжелые формы тахикардии и тахиаритмии могут быть устранены применением антиаритмических препаратов, однако, не следует использовать неселективные бета-адреноблокаторы. В этих случаях необходимо применение кислорода и контроль показателей гемодинамики.
При повышении артериального давления у больных с артериальной гипертонией следует, в случае необходимости, применять периферические вазодилятаторы.

Можно ли использовать анестетик при беременности и лактации

Нет подтвержденных клинических данных о безопасности применения «Ораблока» при беременности, поэтому нельзя свободно рекомендовать этот анестетик для пациенток в положении. С другой стороны, нет и фактов, подтверждающих его неблагоприятное воздействие на организм будущих матери и малыша1. Поэтому применение данного препарата возможно при отсутствии других альтернатив или на усмотрение лечащего врача, но с повышенной осторожностью. В такой ситуации лучше отдать предпочтение раствору с меньшей концентрацией эпинефрина – 5 мкг/мл.

Препарат не используется при беременности

Пока нет достаточных клинических данных о негативном воздействии артикаина при его проникновении через плаценту, собственно, как и подтвержденных сведений о его безопасности. Поэтому после применения раствора следует на некоторое время отказаться от грудного кормления.

Общая и местная анестезия

Чем же сейчас обезболивают в стоматологии? Используется два вида анестезии – общая (наркоз) и местная. Первый вид распространен редко, используется при обширных челюстных операциях. Наркоз имеет большое количество противопоказаний и возможных осложнений, а поэтому в современных клиниках выбор отдается в пользу местной анестезии. Тем более, сегодняшний ее уровень позволяет с комфортом проводить лечение кариеса, пульпита, удаление зубов, протезирование и другие работы.

Местная анестезия предполагает обезболивание области вмешательства – отключение болевой чувствительности, пациент находится в сознании. В большинстве случаев тактильная чувствительность сохраняется (прикосновения к щеке, десне, зубу, ощущение вибрации и так далее).

В стоматологии используются следующие виды анестезии:

Аппликационная. Обезболивается только слизистая оболочка при помощи специального спрея или геля. Быстрый анестезиологический эффект позволяет сделать дальнейший укол без болевых ощущений. Используется при снятии камня и вмешательств у десневого края.
Инфильтрационная. Укол в десну для обезболивания на верхней челюсти. Укол начинает действовать уже через 3-4 минуты, заморозка сохраняется около часа. Инфильтрационная анестезия используется при лечении пульпита, глубокого кариеса, удалении зубов. Полное отсутствие болевых ощущений во время лечения.
Проводниковая. Обезболивание нижнего зуба, введение анестетика в область нижнечелюстного нерва. Блокируется нервный импульс по достаточно крупному скоплению нервов, а потому немеет язык и часть нижней челюсти. Естественно, анестезия имеет обратимый эффект, нервная ткань не повреждается. Эффект сохраняется около двух часов. Интралигаментарная. Внутрисвязочная анестезия в отличие от проводниковой не вызывает онемения языка и части челюсти, а потому активно используется в детской стоматологии при обработке полостей и удалении зубов. У взрослых пациентов анестезия малоэффективна.

Возможные побочные реакции

Анестетики на основе артикаина обычно хорошо переносятся пациентами. Тем не менее, в редких случаях они также могут вызывать развитие побочных эффектов. В случае с «Ораблоком» негативные реакции могут быть следующего характера:

ЦНС: сбои в дыхании, потеря сознания, тремор, судороги, тошнота и рвота,
зрение: помутнение и временная слепота,
сердце и сосуды: снижение АД, тахикардия, брадикардия, другие нарушения,
аллергические проявления: крапивница, зуд, ринит, анафилактический шок в самом тяжелом случае,
местные реакции: отечность и воспалительный процесс в месте постановки укола.

Некоторые пациенты жалуются на легкую головную боль, которая может быть связана с наличием эпинефрина в составе. Данное вещество в редких случаях вызывает головокружение и схожие симптомы.

Ораблок

Препарат обычно хорошо переносится пациентами, однако, возможно развитие следующих побочных явлений:

Со стороны центральной нервной системы: в зависимости от примененной дозы описаны случаи нарушения сознания вплоть до его потери; нарушения дыхания вплоть до его остановки; мышечный тремор; непроизвольное подергивание мышц, иногда прогрессирующие вплоть до генерализованных судорог; тошнота, рвота.

Со стороны органа зрения: изредка — помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: умеренно выраженные нарушения гемодинамики, проявляющиеся в снижении артериального давления, тахикардии или брадикардии, угнетении сердечно-сосудистой деятельности, что в крайнем проявлении может привести к коллапсу и остановке сердца, что угрожает жизни пациента.

Аллергические реакции: покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной, степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением глотания и/или дыхания, крапивница). Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока.

Местные реакции: отек или воспаление в месте инъекций.

Прочие: часто наблюдаются головные боли, связанные, вероятно, с наличием в составе препарата эпинефрина. Другие побочные явления, обусловленные действием эпинефрина (тахикардия, аритмия, повышение артериального давления), проявляются крайне, редко. Крайне редко случайная внутрисосудистая инъекция может привести к развитию ишемических зон в месте введения, иногда прогрессирующих до тканевого некроза.

При появлении первых признаков развития побочного или токсического действия препарата (головокружение, двигательное беспокойство, нарушение сознания) необходимо срочно прекратить инъекцию и придать пациенту горизонтальное положение. Необходим тщательный контроль показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление) и проходимости дыхательных путей. Даже если симптомы не кажутся тяжелыми, следует подготовить все необходимое для внутривенной инфузии и, по крайней мере, провести венепункцию. В зависимости от степени нарушения дыхания следует дать кислород, провести искусственное дыхание и, при необходимости, эндотрахеальную интубацию с контролируемой вентиляцией легких. Применение аналептических препаратов центрального действия противопоказано. При непроизвольных мышечных подергиваниях или генерализованных судорогах показано внутривенное введение барбитуратов короткого или ультракороткого действия. Введение следует проводить медленно, под постоянным контролем показателей гемодинамики и дыхания. Одновременно следует проводить внутривенную инфузию жидкости через заранее установленную канюлю.

При тахикардии, брадикардии или выраженном снижении артериального давления, при тяжелых нарушениях кровообращения и шоке пациенту следует придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, провести ингаляцию кислорода и внутривенную инфузию сбалансированных электролитных и плазмозамещающих растворов, внутривенно ввести глюкокортикоиды (250-1000 мг метилпреднизолона). В случае угрожающего сосудистого коллапса и нарастающей брадикардии ввести внутривенно 25-100 мкг эпинефрина (0,25-1,0 мл раствора с концентрацией 100 мкг/мл). Введение проводят медленно, под контролем пульса и артериального давления. Не следует вводить более 100 мкг эпинефрина (1 мл раствора за 1 раз). При введении дополнительных количеств эпинефрина его следует добавить к инфузионному раствору. Скорость инфузии должна коррелировать с частотой пульса и уровнем артериального давления.

При повышении артериального давления у больных с артериальной гипертонией следует, в случае необходимости, применять периферические вазодилататоры.

Дополнительные рекомендации и указания

С повышенной осторожностью «Ораблок» используют при стенокардии и атеросклерозе. К категории повышенного риска также относятся пациенты с диабетом, бронхитом в хронической форме и проблемами в работе печени и почек. В составе есть сульфиты – к этим веществам обычно особенно чувствительны больные с бронхиальной астмой. Раствор ни в коем случае нельзя вводить в вену или выполнять инъекцию в воспаленные ткани.

Препарат следует осторожно применять некоторым группам пациентов

Форма выпуска, условия хранения и срок годности

Как уже было сказано выше, препарат реализуется в форме раствора. Производитель – Pierrel Pharma. Раствор представлен в двух вариантах: с концентрацией эпинефрина 5 и 10 мкг на 1 мл. Продается в специальных картриджах, размещенных в блистере по 10 штук. В одной упаковке 10 таких блистеров, то есть всего 100 картриджей по 1,8 мл.

Препарат выпускается в специальных картриджах

Цена за упаковку варьируется в пределах от 3500 до 3800 руб. Хранить препарат следует при температуре до 25°С, в сухом месте, защищенном от света и недоступном для детей. Нельзя нагревать. Срок годности – 2 года. В аптеках отпускается только по рецепту врача.

О карпулированных анестетиках, шприцах и иглах при местной анестезии

В стоматологических центрах, в том числе и нашем используются не ампульные, а карпульные анестетики последних поколений. Препараты находятся в специальных емкостях – картриджах, которые вставляются в карпульный шприц. Для шприцов применяются тончайшие одноразовые иглы. Карпулированные анестетики применяются врачами с учетом фармакологических характеристик, в том числе добавок.

Карпульный шприц удобен в использовании, позволяет брать аспирационную пробу, производить ввод иглы и инъекцию одной ругой. Легко стерилизуется в автоклаве, который стоит на вооружении большинства стоматологий. Удобство использования уменьшает риск внутрисосудистого укола и отклонения иглы в тканях от выбранной траектории.

Игла фиксируется при помощи резьбы европейского или американского стандарта. Естественно, все расходные материалы абсолютно стерильные, имеют отличное состояние кончика – заточку и специальное покрытие, делающие укол менее травматичными.

Преимущества анестезии с использованием карпулированных анестетиков:

Абсолютная стерильность. Ампула не вскрывается, а потому нет контакта раствора с воздушной средой.
Точная дозировка. Все препараты, в том числе защищающие анестетик от распада находятся в нужных дозировках.
Отсутствие боли. Игла у шприцов тоньше, чем у обычных и имеет специальный угол и характер заточки, что сводит болевое ощущение практически к нулю.

Какие есть аналоги

К аналогам «Ораблока» можно причислить другие анестезирующие препараты на основе действующего вещества артикаина. К этой категории относятся такие анестетики, как «Ультракаин», «Артикаин», «Септанест», «Убистезин». Выбор конкретного препарата остается на усмотрение врача. Специалист учитывает текущее состояние пациента, индивидуальные особенности его организма, а также предпочтительный метод проведения анестезии и сложность предстоящей процедуры.

«Ораблок» относится к классу анестезирующих препаратов нового поколения. Согласно отзывам стоматологов и пациентов, он обладает высокой эффективностью, обеспечивает быстрое наступление обезболивающего эффекта, а эпинефрин в его составе обеспечивает его продолжительность. Тем не менее, анестетик имеет ряд противопоказаний, поэтому решение о целесообразности его применения принимает лечащий стоматолог.

1Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники, 2002.