Вместо пломбы. Когда научатся выращивать новые зубы?

Конкурс «био/мол/текст»-2017

Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «био/мол/текст»-2017.

Генеральный спонсор конкурса — : крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

Спонсором приза зрительских симпатий и партнером номинации «Биомедицина сегодня и завтра» выступила .

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

…Говорят, зло не имеет лица. Действительно, на его лице не отражалось никаких чувств. Ни проблеска сочувствия не было на нём, а ведь боль просто невыносима. Разве он не видит ужас в моих глазах и панику на моем лице? Он спокойно, можно сказать, профессионально выполнял свою грязную работу, а в конце учтиво сказал: “Прополощите рот, пожалуйста…”

Так описывает посещение стоматолога Дэн Эндрюс в своем рассказе «Несчастная». И действительно, с детства мы с невероятным «трепетом» относимся к таким специалистам, как стоматологи. Что только ни предпринимают родители, чтобы заставить своих детей хотя бы зайти в кабинет к врачу, стараясь не думать о том, что ждет их дальше. Да и порой у взрослого человека душа уходит в пятки при виде многочисленных инструментов. Иногда для этого достаточно только вида стоматологической клиники.

В итоге состояние полости рта и твердых тканей зубов во всем мире не вселяет надежду на будущее без кариеса. Несмотря на успехи, достигнутые в стоматологическом лечении, потеря зубов остается одной из самых существенных проблем. Так, по данным ВОЗ, основными причинами потери зубов являются кариес и пародонтит. Полная потеря зубов в особенности широко распространена среди пожилых людей. В глобальных масштабах примерно у 30% людей в возрасте 65–74 лет отсутствуют зубы по причине воспалительных заболеваний пародонта и патологии твердых тканей зубов [1].

Поэтому неудивительно, что состояние полости рта у населения не только в России, но и в мире представляет собой серьезную проблему, предлагая возможности как для изучения, так и, что более важно, — для поиска новых способов лечения. Одним из них стала тканевая инженерия — междисциплинарная отрасль, целью которой является создание биологических заместителей, восстанавливающих и поддерживающих функции ткани или органа. Достаточно высокая эффективность методов тканевой инженерии и их потенциал заставили обратить на себя внимание многих деятелей науки. Это же способствует их неувядающей популярности в различных сферах медицины и по сей день.

А можно ли поставить пломбу дома?

С выпадением старой пломбы может столкнуться любой человек. В этом случае зуб восстанавливают только в стоматологическом кабинете. Правда, находятся экономные умельцы, выкладывающие в интернет видео о наращивании зуба в домашних условиях, вернее, о замене пломбы самостоятельно. Для этого используют стоматологический цемент и пищевую ортофосфорную кислоту.

Однако таким образом вы консервируете и инфекцию, которая однозначно развивалась под старой пломбой. Бактерии продолжат разрушать зуб изнутри. Единственное решение — обратиться в стоматологию, где вам удалят остатки пломбировочного материала, вычистят полость в зубе и корневые каналы. А после — запломбируют зуб заново.

Аналогичные советы встречаются для случаев, когда выпадает некачественно установленная коронка. «Эксперты» на полном серьезе рассуждают о том, как клеить нарощенный зуб в домашних условиях. Результат самодеятельности будет тот же — под приклеенной дома коронкой будет развиваться инфекция, и уже через пару месяцев зуб начнет разрушаться.

Зуб за зуб

Первые попытки стоматологического лечения люди предприняли очень давно. При раскопках в Египте археологи обнаружили вырезанный из раковины моллюска искусственный зуб в челюсти человека, жившего пять с половиной тысяч лет тому назад (рис. 1) [2].

Рисунок 1. Вид вестибулярной поверхности зуба, вырезанного из раковины. Интервал отметок по краям — 1 мм.

[2]

Помимо «зуба из морепродуктов» нашли реимплантированные зубы в челюсти молодой женщины, причем все они были не на своих «местах»: вместо верхнего центрального резца альвеола содержала клык. Эти зубы имели все признаки интеграции, то есть сращения с живой тканью [3]. Таким образом, оказывается, уже в это время были сделаны первые шаги в стоматологии, но, что более удивительно, также и в области тканевой инженерии.

Но, спросите вы, как могут быть связаны стоматология и тканевая инженерия, не считая того, что несколько тысячелетий назад один египтянин ценил свою улыбку так, что заменил потерянный зуб чужим? Очень даже могут, ведь на данный момент не существует панацеи для лечения пациента, которому поставлен диагноз частичной или полной адентии, то есть отсутствия зубов. К тому же потеря даже одного зуба приводит к изменению не только эстетических параметров, но, что более важно, к нарушению первичной обработки пищи и ухудшению речи. Не стоит также забывать, что при потере зубов — будь то в результате травмы или кариозного процесса и его осложнений — изменяется состояние зубочелюстной системы в целом, что ухудшает прогноз и осложняет дальнейшее лечение.

Для того чтобы компенсировать функции утраченного зуба, сейчас используют ортопедические конструкции и имплантаты (рис.2). Все же это «искусственные» заменители: у них отсутствуют сосуды, нервные окончания, рецепторы. Также одним из наиболее важных аспектов является отсутствие периодонтальной связки у имплантата, до недавнего времени считавшегося золотым стандартом лечения при отсутствии зубов.

Рисунок 2. Строение зуба и имплантата. Natural tooth — зуб. Artificial crown — искусственная коронка. Gingiva — десна. Implant — имплантат. Osteointegration — остеоинтеграция. Periodontal ligament — периодонтальная связка.

сайт www.neoclinique.ro

Периодонт — это высокоспециализированная фиброзная соединительная ткань, состоящая из клеток и внеклеточного матрикса. Она располагается между цементом, покрывающим корень зуба, и костной тканью, формирующей стенку лунки. У человека периодонтальная связка способствует укреплению зуба в альвеоле, обеспечивает механическую устойчивость к воздействию жевательных сил на зуб, распределяя приложенное давление: сила всех жевательных мышц составляет ни много ни мало 390 кг [4].

Что же не так с имплантатом?

Во-первых, как уже было описано выше, — это отсутствие периодонтальной связки. Имплантат удерживается за счет остеоинтеграции, то есть посредством анатомической связи с костной тканью. В отличие от зуба, у которого имеется небольшая физиологическая подвижность, имплантат неподвижен. Если же вокруг имплантата появляется подобие соединительной ткани, то это означает только одно — периимплантит, то есть воспалительный процесс в костной ткани, окружающей имплантат. В большинстве случаев развития данного сценария имплантат подлежит удалению [5].

Во-вторых, имплантат не может быть соединен в общую конструкцию с оставшимися зубами пациента из-за отсутствия связочного аппарата и неспособности адекватного распределения давления. Здесь работает принцип: кто сильнее, тот в зубном ряду. Либо имплантат не позволит зубу двигаться, что приведет к атрофии тканей пародонта и потере зуба, либо будет потерян имплантат.

В-третьих, у каждого пациента свои анатомические особенности, и объем костной ткани для постановки имплантата не всегда бывает достаточным.

И, в-четвертых, важно помнить, что для долговечности имплантата необходимо поддерживать идеальную гигиену полости рта, что, мягко говоря, получается далеко не у всех. Здесь мы возвращаемся к ранее упомянутой проблеме периимплантита [5]. Получается своего рода замкнутый круг.

Все эти недостатки приводят к поиску альтернативных способов лечения.

Одним из них может стать тканевая инженерия. В этой статье я постараюсь суммировать недавний прогресс, перспективы и основные направления развития биоинженерии зуба, то есть кратко рассказать о том, что нужно для создания зуба.

С фтором или без?

Сейчас много говорят о вреде зубных паст с фтором. Якобы они могут нанести вред здоровью зубов. С другой стороны, считается, что фторсодержащие пасты – лучшая профилактика кариеса. Где правда?

Нина, Мытищи

– Фтор действительно необходим для здоровья зубов, ведь он делает эмаль более устойчивой к воздействию различных кислот, а значит, защищает зубы от кариеса. Однако его избыток может привести к другому заболеванию зубов – флюорозу, которое, как и кариес, приводит к разрушению зубной эмали. В основном фтор поступает в организм с водой или продуктами питания. А вот содержание фтора в зубных пастах не слишком велико, а продолжительность воздействия зубной пасты на эмаль во время чистки зубов и вовсе минимальна. Поэтому пасты не могут стать причиной флюо­роза, но и эффективно защитить з­убы от кариеса они неспособны. Хотя большинство исследований показывают, что применение фторсодержащих паст в определённой мере снижает частоту возникновения кариеса. Поэтому покупать зубную пасту с фтором или нет – это личный выбор человека.

Откуда берутся зубы, или одонтогенез in vivo

Естественно, перед тем как разбираться в биоинжениринге, нужно понимать, как зуб развивается изначально в организме человека.

Формирование зубов — достаточно сложный процесс, который сопровождается тканевым взаимодействием и контролируется огромным количеством сигнальных молекул (рис.3) [6].

Рисунок 3. Стадии развития зуба. В процессе развития зуб проходит через следующие стадии: плакоды, почки, колпачка, колокола, стадии развития корня и прорезывания. Формирование зуба начинается в области дентальной пластинки, которая состоит из мезенхимальных клеток и инвагинированного эпителия. На первом этапе из дентальной пластинки образуется зачаток зуба (стадия плакоды). Во время стадии колпачка формируется первичный эмалевый узел, а на стадии колокола — вторичные эмалевые узлы, которые формируют бугорки будущих коронок зубов. Здесь же эпителиальные и мезенхимальные клетки зародыша зуба дифференцируются в амелобласты, одонтобласты и клетки дентального фолликула. Амелобласты и одонтобласты продуцируют эмаль и дентин соответственно. Клетки дентального фолликула дифференцируются в клетки тканей периодонта: в периодонтальную связку, цемент и альвеолярную кость.

[7]

Зуб развивается из тканей, образованных зародышевым листком эктодермой. Делясь и дифференцируясь, клетки эктодермы формируют структуры, необходимые для развития зуба: дентальный эпителий и нервный гребень, который позже преобразуется в мезенхиму. Формирование зуба инициируется и регулируется эпителиально-мезенхимальными взаимодействиями. Самый ранний признак развития зуба — образование дентальной пластинки, подковообразного утолщения эпителия вдоль верхней и нижней челюстей. Дальнейшие этапы включают стадии плакоды, почки, колпачка, колокола и развитие корня [6], [7].

В развитии зуба основную роль играет взаимодействие между клетками эпителия и мезенхимы. Почему же в процессе развития зародыша формируется именно зуб, а не другой орган, например, кишечник? Все дело в том, что клетки, участвующие в развитии зуба, обладают одонтогенной компетентностью. Генетическая подоплека одонтогенности, то есть способности стволовых клеток дифференцироваться непосредственно в дентальные клетки, до конца не выяснена, хотя выделено более 200 генов, «причастных» к развитию зуба. Во многих работах, направленных на изучение данного феномена, также уделяется много внимания неким эпителиальным сигнальным центрам. Всего на данный момент мы знаем о 4 таких центрах: дентальная пластинка, плакода, первичные и вторичные эмалевые узлы, основная роль которых заключается в экспрессии сигнальных молекул, регулирующих формирование зуба [8], [9].

Мифы о наращивании зуба в домашних условиях

Тем не менее в интернете встречаются «профессиональные» советы, как нарастить зуб в домашних условиях. Примерно такие: ешьте мел, измельченные в пыль кости и зубы животных. Также рекомендуют полоскать рот спиртовой настойкой прополиса и корня аира, употреблять больше молока и рыбы, добавлять в пищу измельченную скорлупу куриных яиц. Если применять весь этот комплекс, тогда якобы зубы будут медленно, но расти.

Если бы это было правдой, потенциальные клиенты стоматологий по всему миру уже давно воскликнули бы: «Выращиваем зубы в домашних условиях!». От прополиса, рыбы и молока, пожалуй, хуже организму не будет. Костная мука входит в рацион сельскохозяйственных и домашних животных как источник кальция. А еще ее используют как удобрение.

Многие ученые согласны, что яичную скорлупу можно употреблять в пищу людям с недостатком кальция в организме. Скорлупа куриных яиц на 90 % состоит из карбоната кальция.

Мы не станем оспаривать или подтверждать полезность для зубов костной муки, яичной скорлупы, а также молока и прополиса. Однако нарастить зуб в домашних условиях они никак не помогут, так как не влияют на человеческую генетику. Не станем мы обсуждать и заведомо нелепые советы, как вырастить зубы заново самому силой мысли. У человека они в принципе регенерировать не могут.

Негонконгская «Триада»

Теперь, когда мы так много знаем о происхождении и развитии зуба, можно перейти непосредственно к интересующей нас теме — тканевой инженерии.

Тканевая инженерия представляет собой совокупность методов и процедур, направленных на регенерацию биологических тканей. Она включает в себя триаду основных элементов (рис.4): стволовые клетки, внеклеточный матрикс или скаффолд (от англ. scaffold — помост), факторы роста и сигнальные пути (signaling) [10].

Рисунок 4. Триада тканевой инженерии. Основу триады тканевой инженерии составляют стволовые клетки, факторы роста и внеклеточный матрикс.

[10]

Цель тканевой инженерии — заместить утраченные клетки, ткани и органы, либо способствовать их регенерации, либо просто восстановить нарушенную функцию.

Сегодня мы много слышим и читаем о стволовых клетках. Это та отрасль науки, где ведут горячие споры. Информация, которая выходит к потребителям, как правило, не всегда объективна. Что же на самом деле представляют собой стволовые клетки, и как и какие из них можно использовать в тканевой инженерии зуба?

Давайте знакомиться: стволовые клетки — это недифференцированные эмбриональные или взрослые (постнатальные) клетки, способные проходить через огромное количество клеточных делений, находясь в недифференцированном состоянии, а также образовывать промежуточные клеточные типы — предшественники, которые могут дифференцироваться в различные клетки и создавать полноценные ткани и органы (рис.5) [10], [11].

Рисунок 5. Классификация стволовых клеток по способности к дифференцировке. Стволовые клетки по масштабу дифференцировки делят на тотипотентные, плюрипотентные, мультипотентные и унипотентные. Тотипотентные клетки способны дифференцироваться в любой тип клеток взрослого организма. Плюрипотентные клетки могут продуцировать специализированные клетки трех зародышевых листков (эктодермы, эндодермы и мезодермы), но не целый организм. Мультипотентные клетки продуцируют ограниченный набор типов клеток. Унипотентные клетки способны к дифференцировке только в один вид клеток [13].

[11]

Первую клеточную линию эмбриональных стволовых клеток выделили в далеком 1998 году [12]. На самом деле, не так уж и давно, а с точки зрения хода истории можно сказать совсем недавно, но прогресс колоссален [10].

Эмбриональные стволовые клетки выделяют из бластоцисты в течение развития эмбриона. Они дают рост трем зародышевым слоям: экто-, эндо- и мезодерме. Эти клетки тотипотентны, то есть они могут развиться в каждый из более 200 типов клеток взрослого организма [10].

Сейчас известно 3 источника эмбриональных стволовых клеток млекопитающих: клетки, выделенные из внутренней клеточной массы бластоцисты; клетки тератом и первичные половые клетки зародыша [10].

Как было раньше упомянуто, стволовые клетки бывают не только эмбриональные, но и постнатальные. Что касается «взрослых» стволовых клеток, то они существуют в организме в различных тканях, включая костный мозг, кровеносные сосуды, печень, кожу, жировую ткань и дентальные ткани. Они локализованы в специальных нишах, где идет регуляция их пролиферации, миграции и сроков жизни. Постнатальные стволовые клетки мультипотентны, то есть дают рост только одному типу клеток.

Дентальные стволовые клетки представляют собой популяцию постнатальных мезенхимальных стволовых клеток (МСК), обладающих способностью к самообновлению и дифференцировке [4], [14]. В зависимости от локализации депо МСК (рис. 6) [15], они подразделяются на:

• стволовые клетки пульпы;
• стволовые клетки апикального сосочка;
• стволовые клетки удаленных молочных зубов;
• клетки-предшественники зубного фолликула;
• стволовые клетки периодонтальной связки;
• МСК, полученные из альвеолярного отростка;
• МСК десны;
• прогениторные клетки (МСК, направленные на дифференцировку только в определенный тип клеток) зубного зачатка.

Рисунок 6. Стволовые клетки зуба. Схематическое изображение источников дентальных стволовых клеток. Расшифровку аббревиатур смотрите во врезке ниже.

[15]

Аббревиатуры

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения МСК мезенхимальные стволовые клетки ЭКМ экстраклеточный матрикс ABMSCs мезенхимальные стволовые клетки, полученные из альвеолярного отростка (alveolar bone-derived mesenchymal stem cells) BMP костный морфогенетический белок (bone morphogenetic protein) DFPCs клетки-предшественники зубного фолликула (dental follicle progenitor cells) DPSCs стволовые клетки пульпы (dental pulp stem cells) FGF фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor) GMSCs МСК десны (gingival mesenchymal stem cells) iPSCs индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (induced pluripotent stem cells) PDGF тромбоцитарный фактор роста (platelet derived growth factor) PDLSCs стволовые клетки периодонтальной связки (periodontal ligament stem cells) SCAP стволовые клетки апикального сосочка (stem cells from the apical part of the human dental papilla) SHEDs стволовые клетки удаленных молочных зубов (stem cells from human exfoliated deciduous teeth) TGPCs прогениторные клетки зубного зачатка (tooth germ progenitor cells)
Остановимся на некоторых из них.

Стволовые клетки пульпы можно достаточно легко выделить из пульпы удаленных зубов. Они представляют собой очень привлекательный и перспективный источник аутологичных стволовых клеток и могут применяться как для регенерации дентина, пульпы и цемента, так и для восстановления костной ткани [15]. Помимо этого они проявляют сильную нейрорегенеративную активность, что представляет особую ценность при лечении повреждений спинного мозга: МСК пульпы кроме подавления раннего воспалительного ответа ингибируют апоптоз нейронов, астроцитов и олигодендроцитов после травмы, что приводит к сохранению нервного волокна и миелиновой оболочки. Также установили, что они способствуют регенерации перерезанных аксонов. Таким образом, ученые предполагают, что МСК пульпы смогут обеспечить значительные терапевтические преимущества в лечении травм спинного мозга [16].

Стволовые клетки удаленных молочных зубов — это постнатальная популяция стволовых клеток с высокой пролиферативной способностью, высокой жизнеспособностью и потенциалом многолинейной дифференциации (например, в остеобласты, нейронные клетки и одонтобласты) [15].

Мезенхимальные стволовые клетки десны идеально подходят для восстановления поврежденных тканей пародонта, мышц и даже сухожилий. Но пока не совсем ясно, способны ли они формировать клетки дентина и пульпы [15].

Прогениторные клетки зубного зачатка — относительно новая популяция стволовых клеток, которую обнаружили в мезенхиме зачатка третьего моляра на стадии колокола. Они показывают такую же многоуровневую дифференциацию, как и другие МСК зуба, включая способность к дифференцировке в адипоциты, остеобласты, одонтобласты, хондроциты и нейроны, а также могут дифференцироваться в клетки с морфологическими, фенотипическими и функциональными характеристиками гепатоцитов. Отсюда предполагают, что данный тип стволовых клеток в будущем смогут использовать для лечения заболеваний печени [15].

Таким образом, каждый тип дентальных стволовых клеток имеет свои особенности и сферы применения не только в стоматологии, но и в других областях медицины.

Помимо описанных выше МСК, в тканевой инженерии используют и индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (ИПСК), полученные из соматических клеток. Впервые о них заговорили в 2006 году, когда японские ученые Кадзутоси Такахаси и Синъя Яманака показали, что соматические клетки можно перепрограммировать в ИПСК с помощью усиления экспрессии определенных факторов транскрипции (Oct3/4, Sox2 и Klf4) [17], [18]. Сами по себе эти клетки иммунологически нейтральны и, что не менее важно, не вызывают таких этических препирательств, как стволовые эмбриональные клетки. Однако для их перепрограммирования использовали вирусных агентов, что могло повлечь за собой формирование новообразований [19]. Были попытки использования вместо вирусов химических молекул [20], но, к сожалению, процент успешного репрограммирования оказался невелик. Сейчас развивают новые способы получения ИПСК, поскольку их применение выглядит достаточно привлекательным и весьма многообещающим.

Почему вырастают не все зубы мудрости из четырех возможных

Достаточно часто прорезывается 1 зуб мудрости, иногда 2, очень редко 3 или 4. Так почему это происходит? Все зависит от наличия свободного места на челюсти, где собирается появится 8 зуб. На каждой челюсти с каждого ее края в норме закладывается по одному зубу мудрости. В сумме у одного человека может прорезаться до 4 третьих моляров. Следует заметить, что это происходит очень редко из-за ограниченного пространства для развития зуба.

Нижняя челюсть физиологически чуть-чуть больше верхней, места на ней немного больше, риск появления 8 зуба именно там намного выше. Поэтому в нормальных условиях у людей без патологии челюстно-лицевого аппарата 8 зубы прорезаются чаще на нижней челюсти в количестве 1-2 штук.

Если человек страдает неправильным прикусом, прогенией верхней челюсти (врожденным ее увеличением), то вероятность появления 3 моляров на верхней челюсти возрастает в разы, в результате может прорезаться от 2 до 4 зубов мудрости: 1-2 на нижней челюсти и еще 1-2 на верхней челюсти.

Что нам стоит зуб построить?

Для использования стволовых клеток в тканевой инженерии необходимо наличие скаффолда и ростовых факторов (рис. 7). Идеальный скаффолд должен поддерживать прикрепление, миграцию, пролиферацию и пространственную организацию клеток.

Рисунок 7. Что нам стоит зуб построить?

сайт dentistry.tamhsc.edu

В основном, скаффолд как подходящий матрикс для реконструкции тканей должен соответствовать следующим требованиям [21]:

1. Простота использования.
2. Наличие пор определенной формы и размера для диффузии клеток, ростовых факторов, питательных веществ и удаления продуктов жизнедеятельности.
3. Способность к биодеградации, которая происходит в определенное время без высвобождения токсинов.
4. Биосовместимость с тканями организма.
5. Низкая иммуногенность.
6. Способность к замещению регенерирующей тканью и васкуляризации.
7. Хорошие физические и механические свойства.

Материалы, используемые для формирования скаффолдов, разделяют на натуральные и синтетические (рис. [22]. Биоактивное стекло, полимолочная кислота, различные композиты (многокомпонентные материалы, в основе которых — матрица на основе металла, полимера или керамики) — все это синтетические материалы. Несмотря на то, что эти материалы позволяют изготовлять скаффолды необходимой формы, их применение весьма ограничено ввиду неудовлетворительной биосовместимости и токсичности. Из биоматериалов (натуральных материалов), используемых для создания скаффолдов, можно выделить коллаген, хитозан, гиалуроновую кислоту. Они состоят из макромолекул, которые также входят в состав экстраклеточного матрикса, поэтому биосовместимы и хорошо биодеградируемы. Однако они менее прочные и способны вызывать реакции отторжения [21].

Рисунок 8. Трехмерный скаффолд зубов мыши и человека. а — Нижний центральный резец мыши. б — Нижний первый моляр человека. Использованы 3D-реконструкция и биопечать. Материал — гидроксиапатит и поликапролактон. Визуализируются микроканалы (d = 200 нм), в которые вводят МСК и факторы роста (в и г).

[22]

Самым подходящим и отвечающим на большинство требований скаффолдом является либо скаффолд, полученный из экстраклеточного матрикса (ЭКМ-скаффолд), либо его аналог. За счет своей идентичности с внеклеточным матриксом такие скаффолды способны обеспечить наилучшую взаимосвязь с клетками и ростовыми факторами. Дентальные МСК, такие как стволовые клетки пульпы и периодонта, при культивировании в ЭКМ-скаффолдах проходили дифференцировку в одонтогенном направлении. После имплантации же данного скаффолда формировалась пульпа [10], [23].

Помимо скаффолда и стволовых клеток, необходимо связывающее их звено, которое бы регулировало рост ткани. Таковым могут быть факторы роста, определенные гены и интерферирующие РНК [7].

Факторы роста — пептидные молекулы, передающие сигналы для управления клеточным поведением и взаимодействующие со специфическими рецепторами на поверхности клеток [24]. Они обеспечивают взаимосвязь и взаимодействие между клетками и экстраклеточным матриксом. Вслед за повреждением клетки начинается секреция ростовых факторов, запускающих в дальнейшем процессы регенерации и ангиогенеза. Примером «работы» факторов роста в зубе можно назвать образование вторичного и третичного дентина, которое происходит при близком расположении кариозной полости к пульпе зуба либо при повышенной стираемости зубов. Среди ключевых факторов роста во время развития зуба можно выделить костный морфогенетический белок (BMP), тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и фактор роста фибробластов (FGF). Именно их в первую очередь используют в тканевой инженерии зуба [25–27]. Для доставки факторов роста могут использовать как клетки и наночастицы, так и сам скаффолд.

Наращивание частично утраченных зубов

Как вы уже поняли, проблему, как вырастить зубы заново, самому в домашних условиях не решить, сделать это может только стоматолог.

• Наращивание композитами. Зуб, разрушенный не более чем наполовину, восстанавливают композитными материалами — светоотверждаемыми пломбами. Врач наносит композит слой за слоем, обрабатывая каждый из них ультрафиолетовой лампой. В конце шлифует и полирует поверхность.
• Наращивание вкладками. Более долговечная, качественная и эстетичная альтернатива композитным пломбам — керамические вкладки. Они полностью повторяют утраченную часть зуба, а изготавливают их на высокоточном CAD/CAM-оборудовании. Для установки используют стоматологический цемент.
• Наращивание коронками. Если зуб значительно разрушен, его депульпируют (удаляют нерв), обтачивают и с помощью стоматологического цемента закрепляют на нем, как колпачок, коронку. Она может быть изготовлена из металлокерамики, керамики или диоксида циркония. В случаях, когда от зуба остался только корень, возможна установка коронки на штифт.
• Наращивание винирами. Если на поверхности передних зубов образовались трещины, сколы или просто их форма не устраивает пациента, можно нарастить зубы тонкими (до 1 миллиметра) керамическими пластинками. Их наклеивают на внешнюю сторону зубов после предварительной обработки. Результат — голливудская улыбка с идеальным зубным рядом.

Рецепт готов

Вот и всё, если кратко, что необходимо для создания зубов. Таким образом, рецепт по созданию зуба выглядит примерно так:

• Стволовые клетки — ассорти
• Скаффолд — натуральный продукт
• Факторы роста — по вкусу

Технологии регенеративной медицины прогрессируют невероятно быстро. И уже сейчас разработаны, наверное, самые основные положения для тканевой инженерии зуба. Все они происходят из наших знаний о клеточных и молекулярных основах развития зуба. Мы понимаем, что наилучшего результата в биоинжениринге зуба можно достичь только в присутствии двух типов клеток, а не одного: это и клетки эпителия, и мезенхимальные клетки (куда же без них?) [28]. Однако на одних клетках зуб не построишь. Таким образом, здесь нельзя исключать роль факторов роста и внеклеточного матрикса. К счастью, наука не стоит на месте, и новые положения активно разрабатывают. Возможно, в ближайшее время копилка знаний под названием «тканевая инженерия зуба» пополнится очередной не менее ценной «монетой».

Но, несмотря на весь многообещающий потенциал тканевой инженерии в стоматологии, предстоит решить еще задачи, связанные с проведением клинических испытаний, с иннервацией и кровоснабжением биоинженерного зуба, его связочным аппаратом, сроками его прорезывания, а также с выбором пула стволовых клеток и технологии работы с ними, и еще ряд других не менее насущных задач [10], [29].

Что касается самого основного, а именно стволовых клеток: в проведенных экспериментах (стоит отметить, что практически все они проведены на мышах), в основном, использовали эмбриональные стволовые клетки. Но в клинике их применение резко лимитировано, в том числе законодательно. Поэтому остаются только постнатальные стволовые клетки (не считая ИПСК, где тоже не все спокойно), и здесь перед нами возникает следующая загвоздка: в отличие от мышей, у человека отсутствует ниша дентальных стволовых клеток, именно поэтому наши зубы не имеют способности к постоянному росту. Те МСК, которые пригодны для использования, нельзя получить без повреждения зуба или уж тем более в том случае, если зуб ранее лечили эндодонтически, то есть с удалением пульпы. Те же, к которым доступ открыт, не обладают одонтогенной компетентностью, например, МСК десны. Это только одна из дилемм, которые еще предстоит решить (рис.9).

Рисунок 9. Борьба за здоровые зубы человечества.

сайт accuratedentistry.net

Амальгама безопасна?

У меня во рту стоит старая амальгамовая пломба. Говорят, такие пломбы могут выделять ртуть и приводить к отравлению. Может, стоит поменять пломбу?

Татьяна, Одинцово

– В 90‑е годы прошлого века стоматологическим сообществом была принята конвенция по амальгамовым пломбам. В рамках этой конвенции амальгамовые пломбы уже 20 лет практически не применяются в Россий­ской Федерации. Однако связано это не с опасностью таких пломб для здоровья человека, а с экологическими проблемами, которые могут возникать при производстве ртути. Замена амальгамовых пломб должна происходить органично, при чётких показаниях, а не потому что они опасны для организма человека.

Вперед в будущее!

Конечно же, не вызывает сомнения тот факт, что в скором времени биоинжениринг зубов станет неотъемлемой частью стандартных протоколов лечения поражений зубов. Возможно, что методики регенеративной стоматологии позволят нам создать полноценный зубодесневой комплекс. Важно помнить, что методы, разработанные в соответствии с требованиями и задачами биоинженерии зуба, смогут подстегнуть развитие новых подходов в регенерации других тканей и органов и таким образом поспособствовать прогрессу не только в стоматологии, но и в области регенеративной медицины в целом. Ну что ж, вперед в будущее!

Обратная сторона вопроса

Но у всякого движения есть и противоположное направление. Этим объясняется феномен редкой болезни – прогерии (быстрого старения людей). Вы, наверное, замечали, что болезни быстрее времени старят людей, и видели, что умершие за считанные часы стареют на несколько лет.

Чем быстрее начнется работа, тем раньше будет результат. Приборы для восстановления зубов (и здоровых органов) можно сделать в любой стране: России, Японии, США, Германии, Израиле, Канаде, Китае, Италии, Швеции и в других, где есть соответствующее оборудование.

Есть тому и большая армия противников: стоматологов, протезистов, фармацевтов, «ученых», коррупционеров, завистников и прочих, которые могут потерять доходы от присутствия в мире здоровых людей. Та страна, институт, предприниматель, кто поможет и начнет развивать этот проект – получит на годы вперёд прибыль и благодарность всего человечества.

Виновата эволюция

Человеческие зубы сгубил прогресс. Если точкой отсчета принять ардипитеков, живших 5,8–4,4 миллиона лет назад и, вероятно, давших начало австралопитекам (а от них уже произошли люди), получается, что наши предки были всеядными. Из ныне живущих приматов ардипитеки больше всего походили на шимпанзе. Скорее всего, они тоже пользовались орудиями: доставали палочкой насекомых из термитников и, что важнее в стоматологическом плане, кололи орехи камнями вместо того чтобы грызть.

Всеядность и орудия уже сделали зубы предшественников человека менее износостойкими, чем у чисто растительноядных приматов наподобие орангутанов (но надо понимать, что от орангутанов уже никто не произошел). Таковы издержки универсальности: неспециализированный инструмент может многое, но вряд ли что-то из этого делает виртуозно. У «всеядного» зуба не будет сверхтолстой эмали или невероятно острых режущих поверхностей, но кое-как измельчить он может практически любую еду.

Череп ардипитека (Ardipithecus ramidus

). Возраст находки 4,4 миллиона лет.

Ирина Ефремова / wikimedia commons / CC BY-SA 4.0

Поделиться

Последующие улучшения качества жизни — термическая обработка пищи (проще говоря, пользование огнем), столовые приборы и обилие готовых блюд — еще больше ослабили человеческие зубы, а вдобавок испортили прикус. Звучит по-ламаркистски, но, кажется, это правда: «неупражнение» зубов привело к тому, что они у людей стали мало на что годны.

Пища становилась мягче, а челюсти — короче. Зато число зубов никак не хотело уменьшаться, да и сейчас не хочет. Теперь редко у кого все зубы сразу ровно встают на заданные места: все чаще их приходится выправлять брекетами и прочими подобными инструментами, а самые дальние зубы «мудрости» — удалять.

Злую шутку сыграли сельское хозяйство и война с грызунами. Около десяти тысяч лет назад люди научились выращивать нужные растения и стали приручать животных — и все это для использования в пищу. Получив какой-никакой контроль над собственным рационом, Homo sapiens предпочли калорийность зерновых углеводов и белок домашних рогатых неопределенности сбора диких плодов и свободной, но слишком уж поджарой дичи. Это пришлось на руку бактерии — обитательнице поверхности зубов, виновнице кариеса — Streptococcus mutans

.

Можно было бы во всем обвинить хлеб и сладости, но оказалось, что вредоносный микроб лишь воспользовался случаем и ловко приспособился к изменившейся диете нового хозяина. Streptococcus mutans

— ровесник земледелия, и велика вероятность, что его предки достались нам от крыс, но не от обезьян или хомячков. По крайней мере, именно крысиному
Streptococcus ratti
наш стрептококк приходится самым близким родственником. Как бактерия перепрыгнула с крысиных зубов на наши, отдельный вопрос.

Что еще нужно знать?

Практика выращивания резцов на сегодняшний день является не более чем лабораторным исследованием, зачастую не использующимся даже на мышах или кроликах.

Но вполне возможно, что не за горами то время, когда выращивание зубовбудет доступно каждому, кто обладает нужной суммой денег.

Однако, прежде чем решиться на подобный шаг, стоит понимать, что это абсолютно новая, в полной мере не изученная технология. И никто не станет отвечать за последствия, зачастую необратимые, которые могут вас поджидать.

Перед тем, как представить миру технологию выращивания зубов, ученые «повидали» мышей с клыками акулы, множество уродств на генном уровне (особенно это отобразилось на 2 и 3 поколении потомства), кроликов с пастью волка и многое другое.

Конечно, идея выращивать зубы – отличная мысль, которая может упростить существование всего человечества, но на сегодняшний день, она является чем-то из разряда фантастики и требует еще очень много совершенствований и испытаний в естественных условиях.

В условиях лаборатории ежедневно проводится более 100 испытаний на животных, но говорят «вслух» только о наиболее удачных.

От чего зависит симптоматика при прорезывании

Во сколько лет прорезаются зубы мудрости и какая симптоматика этого процесса, зависит от индивидуальных особенностей и положения в кости челюсти. Чем аномальнее позиция, тем проблемнее. Ретинированные зубы (непрорезавшиеся) доставляют особое неудобство. Они могут расти под неправильным углом, давить на «семерки», быть причиной воспаления и кровоточивости десны. С такими симптомами развитие инфекции усугубляет положение. Неприятный запах, стреляющая боль, покраснение десны свидетельствуют об активном воспалении с образованием гноя. Ситуация опасна с точки зрения локации, близости к головному мозгу и возможному развитию осложнений.

А что говорят ученые?

Совсем недавно все газеты и интернет пестрели заголовками о том, что у человека заложено три смены зубов, другие же средства массовой информации утверждали, что зубы – такой же элемент организма, как и ногти, волосы. Со временем вырастают новые, просто мало кто доживает до этого славного события.

Изображение расположения молочных и зачатков постоянных зубов в челюсти ребенка

Что это – очередная газетная утка или действительность, которая позволит ускорить процессы регенерации тканей и выращивать новые зубы на месте удаленных практически моментально? Попробуем разобраться, как вырастить новый резец. Факты такие: сочинский долгожитель стал настоящей сенсацией – у него зубной ряд вырос в третий раз.

Выросли самостоятельно, без каких-либо действий или усилий с его стороны. Расти зубы начали ровно в сто лет. Все эти факты подтверждены соответствующими заключениями врачей и экспертизы.
Кроме этого случая, также было зафиксировано несколько аномалий по всей земле – после 100-110 лет у долгожителей начинали прорезываться новые зубы.
Ученые не стали отрицать возможность такого события. Объяснили они это просто – у тех, кто лишился второй смены, остаются так называемые зачатки – особые клетки, которые могут в определенные момент перерасти в новый зуб.

Но как выполнить выращивание зубов не только для тех, кто отметил сотый юбилей, а для всех – молодых, пожилых, людей среднего возраста? Ученые долго бились над этим вопросом и пришли вот к чему: зубной ряд можно вырастить, если правильно подойти к этому вопросу.

Итог

До выращивания человеческих зубов в пробирке, увы, еще далеко — по меньшей мере десятки лет. Однако есть надежда, что в ближайшие годы найдется способ заставлять челюсти создавать новые зубы: для этого нужно будет прицельно воздействовать на те места, где мы хотим увидеть новые зубы, набором активаторов и глушителей генов, связанных с ростом зубов.

Некоторые из этих генов уже известны, а открыть другие помогут, к примеру, «зубные атласы» — списки всех популяций клеток в составе зрелых и формирующихся зубов с указанием их молекулярных особенностей. Один такой список для людей и мышей составила в 2020 году группа выходца из России Игоря Адамейко.

Хотя создавать полноценные живые замены компонентам наших зубов пока не получается, сам поиск зубных стволовых клеток оказался весьма полезным. Клинические исследования различных групп таких клеток уже проводят, и некоторые из них дают обнадеживающие результаты.
Светлана Ястребова