Хирургия V-Line — чтобы овал лица был овальным!
Массивная, широкая, тяжеловесная челюсть смотрится внушительно у мужчин, но не украшает женщин. Вытянутая, угловатая или квадратная нижняя часть лица не соответствует общепринятым канонам женственности, по которым черты лица должны быть изящными, точёными.
Напротив, треугольная, овальная и промежуточная между ними V-образная форма лица (овал в виде «сердечка») столетиями считается признаком аристократического происхождения. V-линия подбородка придаёт чертам мягкое, юное очарование, поскольку анатомически нижняя треть лица ребёнка имеет треугольную форму, и именно такое строение мы ассоциируем с молодостью.
Идеальные пропорции нижней трети лица
Нижняя челюсть состоит из подковообразного тела и восходящих ветвей, которые направлены к вискам и расположены под углом к телу челюсти. Если величина этого угла превышает 125°, нижняя треть лица имеет овальную или треугольную форму, при менее пологом угле челюсть выглядит квадратной или круглой. Угол нижней челюсти — не только анатомическая, но и возрастная особенность: у маленьких детей он составляет 150—160°, с возрастом показатель уменьшается.
Идеальные пропорции нижнего отдела лица были рассчитаны ещё в эпоху Ренессанса: из середины интервала между губами и подбородком проводится горизонтальная линия, при пересечении с восходящей ветвью нижней челюсти она должна образовать угол 100—110°. Такие пропорции создают «v-line», то есть при взгляде в фас линия нижней челюсти напоминает латинскую букву «V».
Виды прикуса
Что такое прикус? Это взаиморасположение верхних и нижних челюстей, учитывая их правильную позицию при полном смыкании. При правильном прикусе верхний ряд резцов должен прикрывать собой нижний только на одну треть. Верхние резцы при этом должны чётко контактировать с теми же резцами нижней челюсти. При правильном прикусе промежутки между зубами отсутствуют.
В ортодонтии есть несколько типов прикуса, диагностировать каждый из которых может только врач-ортодонт при осмотре.
Изменение формы нижней челюсти с помощью операции V-Line
Возможности современной хирургии позволяют изменить форму нижней трети лица и приблизить её к желанному овалу или треугольнику.
В зависимости от исходной формы нижней челюсти пластика V-Line (Jaw Reduction, V-Line Mandibular Contouring) может включать в себя:
- изменение контура нижней челюсти путём резекции углов
- выпрямление края тела челюсти с помощью шлифовки
- сужение подбородка методом Т-остеотомии (иссечение небольшого участка костной ткани по центру или вадвижение его вниз и вперед)
Мандибулопластика проводится под общим наркозом, длится в среднем 1,5 часа. В подавляющем большинстве случаев используется внутриротовой доступ в ретромолярной области (за последними зубами) и по нижнему своду преддверия полости рта (под нижними передними зубами), который не оставляет следов на лице. Срок послеоперационного пребывания в стационаре — 1 ночь.
Активный реабилитационный период длится 10—14 дней: в этот период необходимо использовать лицевую маску, присутствуют некоторые ограничения в еде. Лицо полностью восстанавливается после операции в течение 2 месяцев.
Костная пластика V-Line не нарушает структуру зубного ряда и легко переносится. Операция показана пациентам в возрасте от 20—25 лет с полностью сформированной костной тканью.
Кривые передние зубы у взрослых
Основные причины, по которым кривые передние зубы появляются у взрослых пациентов:
- Удаления зубов и долгое отсутствие целостности зубного ряда. Как только не хватает хотя бы одного бокового или переднего зуба, тут же (через 3-6 месяцев) начинаются смещения соседних к дефекту зубов. А зуб – антогонист начинает вертикально смещаться на территорию удаленного собрата. Через 2-3 года наклон и смещения зубов усугубляются и требуется их протезирование или ортодонтическое лечение.
- Прорезывание зубов мудрости, при нехватке места в челюстях приводит к скученности а потом искривлению передних зубов. В таком случае необходимо вовремя удалить восьмые зубы до начала смещения передних зубов.
- Вредные привычки. Э то держание между зубами ручки и карандашей, отгрызание передними зубами ногтей, и т. п. Достаточно часто, это приводит к скалыванию эмали или смещению резцов.
Наилучший результат с 3D-планированием
Операция V-Line призвана создать женственный и аристократичный овал лица, изящный небольшой подбородок, более юный вид за счёт изменения линии челюсти.
Лаборатория виртуальной пластики VIP Studio даёт возможность 3D-моделирования идеальных пропорций и желанных форм до операции. На основе данных компьютерной томографии и светового сканирования формируется точная трёхмерная модель лица, головы и шеи. Хирург и пациент совместно планируют объём вмешательства, на основе модели выполняются расчёты, которые используются в ходе операции.
Благодаря технологии виртуальной пластики VIP Studio, которую применяет в своей работе доктор Гурьянов, результат операции максимально приближен к ожиданиям клиента.
Диагностика и лечение пациентов с деформациями нижней челюсти в области углов
Рассмотрена проблема диагностики диспропорции нижней зоны лица и лечения пациентов с данной патологией, которая выражается в форме выступающего угла нижней челюсти и доставляет эстетическую проблему многим людям, особенно лицам женского пола. Представлен комплекс методов диагностики, который дает возможность дифференцировать виды патологии на группы для облегчения выбора методики лечения. Приведены методы лечения, позволяющие получить высокие эстетические и функциональные результаты.
Рост числа пациентов, обращающихся к хирургу с целью изменения формы лица, объясняется увеличением миграции, а также желанием женщин иметь более изящные, утонченные и в то же время пропорциональные контуры лица.
Прогресс в челюстно-лицевой хирургии позволил с разных сторон рассматривать вопросы диагностики, планирования и лечения больных с деформациями лицевого скелета. Однако наметилась тенденция, на которую невозможно не обращать внимание из-за роста урбанизации, расширения возможностей пластической хирургии. Выявлен ряд деформаций, лечение которых направлено, скорее, на эстетические аспекты анатомии лица, а не на функциональные нарушения зубочелюстной системы. Это так называемые диспропорции лица, которые характеризуются отклонением от нормы размеров нижней, средней и верхней зон лица как в сагиттальной плоскости, так и в трансверсальной и вертикальной.
Одна из таких деформаций — выступающие углы нижней челюсти, которые по патогенетическим механизмам развития относятся к гипертрофиям жевательных мышц.
L. Whitaker впервые сообщил о возможности уменьшения ширины нижней трети лица с помощью остеотомии внешней кортикальной пластинки угла нижней челюсти вместе с жевательной мышцей. После первого сообщения Legg’s о гипертрофии m. masseter многие авторы стали использовать частичную миоэктомию m. masseter. W. Adams и J. Converse предлагали проводить коррекцию данной патологии хирургическим методом, используя и резекцию m. masseter, и остэктомию углов нижней челюсти либо наружным, либо внутриротовым способом. Yang и Park, S. Baek и соавт. также предложили хирургическую классификацию и лечение, и разделяли пациентов на три группы с последующей хирургической коррекцией только контуров углов. Но выступающие углы нижней зоны лица необходимо рассматривать в целом, с точки зрения гармонии всего лица, и проводить коррекцию не только углов челюсти, но и гипертрофии мышц, деформации подбородка, применяя дифференцированный подход.
Проведя анализ зарубежной литературы, мы столкнулись с огромным множеством терминов, которыми можно обозначить диспропорцию нижней зоны лица, характеризующуюся широкими и увеличенными углами нижней челюсти. В международной классификации встречается термин «гипертрофия жевательных мышц», который характеризует изменения костной ткани нижней челюсти. Так как большинство подобных работ проведено учеными из Азии, где резекция углов нижней челюсти является популярной операцией, мы решили использовать их терминологию, а именно называть такую диспропорцию выступающими углами нижней челюсти, поскольку этот термин наиболее точно ее характеризует и в отечественной литературе мы данного термина не встречали.
Не останавливаясь на описании анатомии угла нижней челюсти, околоушно-жевательной области, которая хорошо освещена в медицинской литературе, необходимо отметить, что проявления диспропорции обусловливаются как самим увеличением угла нижней челюсти (обычно на фоне недоразвития подбородочного отдела нижней челюсти), так и изменением формы угла в трансверсальной и сагиттальной плоскостях.
В большинстве публикаций описаны различные методы лечения выступающих углов нижней челюсти. Однако авторы не проводили тщательного научного исследования методов диагностики, не дифференцировали многообразных форм данной патологии и не определяли точных показаний к применению тех или иных методов лечения, что и послужило поводом к обсуждению этой актуальной проблемы реконструктивной пластической
хирургии лица.
Материал и методы
За последние 10 лет к нам обратились 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти. Мы проводили у
них хирургическую и нехирургическую коррекцию контуров лица с целью улучшения его эстетики и решения психосоциальных проблем пациентов. Возраст пациентов колебался от 19 до 42 лет, среди были 40 женщин и 6 мужчин.
Предоперационная диагностика включала следующие методы обследования: клинический осмотр, антропометрию, клиническое фотографирование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц, УЗИ собственно жевательных мышц.
Клиническая фотометрия проводилась с помощью полупрофессионального зеркального фотоаппарата Nikon D500 (фокусное расстояние — 1,5 м). Пациентов фотографировали в анфас, в профиль, в полупрофиль и в аксиальной проекции. Особенно ценные результаты получали после 3D-обработки данных, полученных с помощью мультиспирального компьютерного томографа (рис. 1).
Рис. 1. Трехмерное построение лицевого черепа.
Это обеспечило объективную визуализацию, объемно-пространственное представление зоны вмешательства и позволило оценить объем предстоящей коррекции. Цифровые данные компьютерной томографии мы получали с помощью МСКТ, выполненной на аппарате SIEMENS Sensation 16. Их использовали для построения трехмерной модели лицевого черепа в дооперационном и послеоперационном периодах, а также для планирования возможных результатов предстоящего лечения.
Немаловажны и функциональные исследования жевательных мышц. Многие из обратившихся к нам пациентов с гипертрофией собственно жевательных мышц жаловались на то, что особенно во второй половине дня и ночью они замечали дискомфорт, выражающийся в напряжении и усталости в области углов нижней челюсти, как при одном из симптомов бруксизма. Пациентов, страдающих бруксизмом, выявленным путем неврологического обследования, мы исключали из исследования.
Всем больным с выступающими нижнечелюстными углами была проведена ЭМГ с регистрацией силы сжатия челюстей. ЭМГ выполняли на аппарате SINAPSIS в предоперационном периоде, а также на ранних и отдаленных этапах послеоперационного периода. ЭМГ дала возможность регистрировать и оценивать биоэлектрические процессы в жевательных мышцах, соотнести зарегистрированные значения со значениями, полученными при клиническом осмотре, с данными МСКТ и УЗИ, а также наметить план лечения. Помимо этого, изучение электро-биопотенциалов мышц помогает не допустить в послеоперационном периоде такого осложнения, как слабость жевательных функций, т.е. данные ЭМГ жевательных мышц объективно показывают максимальный объем миоэктомии.
Вышеперечисленные методы обследования применялись в предоперационном, послеоперационном периодах и в отдаленные сроки после лечения. Анализ данных всех методов обследования, полученных на предоперационном этапе, позволил нам классифицировать пациентов, исходя из морфологических особенностей деформаций:
1-я группа — невыраженная деформация с протрузией углов в задненижнем направлении, т.е. в сагиттальной плоскости, что обнаруживает лицевой профиль;
2-я группа — заметная протрузия углов не только в сагиттальной плоскости, но и в латеральной (основная деформация);
3-я — имеются выраженные особенности 2-й группы в сочетании с гипертрофией m. masseter; 4-я группа — в основе деформации лежит только гипертрофия m. masseter.
Из 30 наших пациентов 6 были отнесены к 1-й группе, 11 — ко 2-й группе, 9 — к 3-й и 4 — к 4-й.
Пациентов первых 3 групп лечили хирургически, пациентам 4-й группы проводились инъекции ботулотоксина
типа А в дозе по 20 ед. в собственно жевательные мышцы.
Методики операций
Все операции проводились под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Мы использовали только
внутриротовой оперативный доступ. Разрез слизистой оболочки начинался в ретромолярной области на 1 см выше последнего нижнего моляра и далее продолжался по нижней щечно-альвеолярной складке преддверия рта до проекции 1-го нижнего моляра. Затем следует выходить к надкостнице, покрывающей участок кости нижней челюсти позади и книзу от последнего нижнего моляра. Надкостница рассекается и отслаивается вместе с прикрепляющимися к ней волокнами m. masseter на площадь, необходимую, чтобы открыть весь угол нижней челюсти. У пациентов 1-й группы далее использовалась краевая резекция нижнечелюстного угла с изгибающей остеотомией, у пациентов 2-й — сагиттальная расщепляющая остэктомия нижнечелюстного угла, у пациентов 3-й группы — сагиттальная расщепляющая остэктомия угла и частичная резекция собственно жевательных мышц (рис. 2).
Рис. 2. Пациентка А. до (слева) и через 6 лет после операции (справа).
При миоэктомии резецировались по сагиттальной плоскости внутренние волокна m. masseter. Объем костной и мышечной резекции определяли по данным, полученным после расчетов и обработки результатов предоперационного обследования, и согласовывали с пациентом. После удаления излишков нижнечелюстного угла проводилась так называемая контуризация углов, в результате чего обеспечивалась возможность получения максимальной естественности формы нижнечелюстного угла (рис. 3, 4).
Рис. 3. Пациентка Е. до операции.
Рис. 4. Пациентка Е. после операции.
В раннем операционном периоде (15—20-е сутки) и в отдаленные сроки после операции (1—5 лет) мы применяли те же методы обследования, что и перед лечением.
Согласно данным анализа результатов лечения пациентов с выступающими углами нижней челюсти: у 25 из 30
человек достигнут удовлетворительный результат, квадратные контуры нижней зоны лица скорректированы в
более утонченные, лицо стало пропорциональным, приобрело овальную форму, сохранена симметрия. У 1 пациента в течение 1 мес сохранялась асимметрия, связанная с возникшей в раннем послеоперационном периоде гематомой и несимметричным отеком. Через 1 мес асимметрия постепенно самопроизвольно ликвидировалась, никакой специальной повторной хирургической коррекции не потребовалось. У всех пациентов 4-й группы достигнута частичная коррекция, эффект продержался в среднем 3—4 мес, после чего потребовались дополнительные инъекции ботулотоксина (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка Р. до (слева) и после (справа) лечения ботулотоксином.
Заключение
Результаты исследований, проведенных у 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти, разработанный нами комплекс диагностических методов и распределение больных на клинические группы в зависимости от анатомо-антропометрических показателей оказались эффективными, что способствовало получению хороших эстетических и функциональных результатов.
Авторы:
Д.м.н. Ф.Х. Набиев, асп. К.В. Филиппов, асп. П.В. Либин
