Хронический периостит достаточно редко встречаемое заболевание в практике врача – стоматолога. Однако грамотному специалисту нужно понимать всю симптоматику хронического периостита, клинику, сравнительную характеристику хронического периостита с новообразованиями в челюсти пациента. И так, если разбираться, то всем хроническим процессам предшествовала острая стадия. Так и с хроническим периоститом. Чаще всего данному процессу,хроническому периоститу, предшествовал острый периостит. Вопрос: что же способствовало хронизации патологического процесса? Ответ прост – слабый иммунный ответ. Поэтому хронический периостит чаще встречается в детском либо пожилом возрасте, либо у людей со слабым иммунитетом. Если говорить о детях, то у них достаточно часто стоматологам – хирургам приходится ставить диагноз «Хронический периостит». Это связано с активным ростом костей и надкостницы в детском возрасте. Также у детей этот процесс первично – хронический, то есть нет острой стадии.
Историческая справка
Нарыв зуба, «зубной огонь» – вот лишь некоторые «народные» названия данного заболевания, дошедшие до нас из древности. В те времена пациент, приходящий к лекарю с флюсом, в подавляющем большинстве случаев уходил от него… без зуба, потому что удаление причинного зуба представлялось единственным надёжным «средством» от всех зубных болезней. Однако нельзя не упомянуть существующие артефакты – найденные черепа, относящиеся ко времени Древнего Царства, со следами сверления в челюсти, по всей вероятности, для выпуска гноя – доказывающие, что уже в те времена предпринимались попытки не избавляться от больных зубов, а лечить их1.
Но так как медицина в те времена была «дорогим удовольствием», люди искали способы помочь себя самостоятельно, и на помощь им всегда приходила народная медицина. Так, например, в лечении флюса использовался перетёртый чеснок как наиболее мощный натуральный антибиотик. Широко применялись гвоздичное масло, масло перечной мяты и масло орегано, обладающие обезболивающим, бактерицидным, антисептическим свойствами, тёплая солёная вода, яблочный уксус, семена кунжута, полоскания травяными сборами и даже сырой картофель. Из более «современных» народных средств известны полоскания перекисью водорода и пищевой содой. Конечно, все эти «лекарства» имели крайне низкую результативность, во многих случаях были попросту бесполезны, а в ряде случаев – опасны, так как отнимали драгоценное время, во время которого активный воспалительный процесс приводил к сепсису. И только в конце ХIХ — начале ХХ веков, когда медицинская наука стала неуклонно и стремительно развиваться, у врачей появились по-настоящему эффективные средства борьбы с периоститом.
Анатомия периоста
Надкостница, или периост – это оболочка (плёнка), состоящая из соединительной ткани, покрывающая практически всю наружную поверхность кости и соединяющая её с окружающими мягкими тканями – мышечными сухожилиями и связками. Периост принято разделять на наружный волокнисто-фиброзный слой и внутренний клеточный слой. Через оба эти слоя проходят, разветвляясь, питающие кость кровеносные сосуды. Помимо кровоснабжения кости, периост участвует в костеобразовании – во время эмбрионального периода и в период роста костей он стимулирует образование кости за счёт деятельности остеобластов, которые располагаются во внутреннем остеогенном слое. Во взрослом организме именно благодаря надкостнице, а точнее, разрастанию её элементов образуется «защитная» костная мозоль. Толщина периоста в разных местах его прикрепления к кости различна, а также утолщается с возрастом: у взрослых людей она в 2-8 раз толще, чем у детей2.Периостит: определение, этиология, патогенез.
Периостит, или флюс (нем. Fluß– «поток», «течение») – это инфекционный воспалительно-гнойный процесс, характерный скоплением под надкостницей гнойных масс, что приводит к пародонтальным абсцессам. Самые яркие признаки периостита – существенное опухание мягких тканей и сильная боль. Заболевание возникает на фоне глубоких хронических одонтогенных процессов: хронический гайморит, нагноившиеся челюстные кисты, доброкачественные и злокачественные образования, затруднённое прорезывание зубов (у маленьких детей), перикоронит, ретромолярный абсцесс, флегмона поджевательного пространства.
Ещё одной причиной периостита являются травмы: перелом челюсти, раны окружающих её мягких тканей и др. Иногда заболевание начинает развиваться из-за распространения по кровеносным и лимфатическим сосудам инфекции из тех или иных органов (например, при хронических и гнойных патологиях дыхательных путей, при туберкулёзе, актиминозе и др.). Развитию болезни способствуют стрессы, переохлаждение, переутомление, резкая смена климата, диеты с низким содержанием кальция, недавно перенесённые вирусные или хронические простудные заболевания, то есть все те периоды жизни человека, когда его иммунитет ослаблен и организм сенсабилизирован, то есть обострённо чувствителен к инфекционным атакам. Необходимо отметить, что наиболее распространёнными «инициаторами» таких атак являются стафилококки и стрептококки.
На клеточном уровне развитие болезни происходит следующим образом: когда инфекция попадает в канал зуба, а из него в периодонт, формируется хронический одонтогенный очаг. Происходит так называемый «первый контакт» клеток иммунной системы с антигенами. Этот контакт важен тем, что именно с этого момента клетки защиты начинают получать информацию об антигене как таковом и вырабатывают особые защитные вещества – антитела, «готовясь» к следующей «встрече». Обычно она происходит следующим образом: в период, когда иммунитет снижается в силу разных причин (стрессы, переохлаждения, травмы и т.д.), нарушаются защитные свойства пиогенной мембраны (гнойной оболочки), которая отделяет очаг поражения от окружающих здоровых тканей. В результате большое количество антигенов попадает в них, встречается с антителами иммунной системы, оседает на внутренних стенках капилляров.
После, когда иммунитет восстанавливается, иммуноглобулины, макрофаги и другие клетки иммунной системы начинают борьбу с комплексом «антиген-антитело». В процессе борьбы последовательные реакции запускают воспалительный процесс.
Сначала формируются микротромбы, образующие отёк, затем начинается скопление экссудата, а со временем – гноя. В зависимости от того, насколько выражена патогенная микрофлора и насколько ослаблен иммунитет, будет зависеть, как и насколько стремительно начнёт развиваться воспалительный процесс. В большинстве случаев он бывает серозным, вялотекущим, начинается в области зубного корня и охватывает ограниченный участок – надкостницу альвеолярного отростка, но иногда распространяется дальше. Периостит нижней челюсти встречается в два раза чаще, чем верхнечелюстной периостит, и в большинстве случаев поражает многокорневые зубы, что связано с особенностями их анатомического строения и высокой уязвимостью к инфекционной атаке. Примечание от автора: Необходимо отметить, что периостит – это достаточно спорный диагноз, так как, например, военная медицина такого заболевания не признаёт, считая его очаговым одонтогенным остеомиелитом. Но при остеомиелите инфекционный процесс настолько силён, а иммунитет настолько ослабевает, что воспалительный процесс поражает кость настолько глубоко, что в ней формируются секвестры – участки омертвевшей ткани, отделившиеся от живой. Именно процесс секвестрации является верной «меткой» остеомиелита и его отличительной чертой от периостита3.
Начальная фаза периостита практически всегда происходит «стихийно», воспалительный процесс обычно развивается стремительно, бурно, «в считанные часы», но иногда может растягиваться на 1-2 суток. Общее самочувствие существенно ухудшается: поднимается температура тела, возникает озноб, слабость, появляется головная боль, ночью нарушается сон. Боль в очаговой зоне (в области причинного зуба) постоянно нарастает, становясь нестерпимой, затем охватывает всю челюсть и может иррадировать (отдавать) по разветвлениям тройничного нерва в шею, висок, ухо, глаз.
Через некоторое время развивается быстрорастущий отёк околочелюстных мягких тканей, боль в этот период становится менее выраженной, переходит из острой пульсирующей в ноющую. Через несколько дней отёк уменьшается, так как воспалительный очаг расширяется, охватывая соседние ткани. Над отёчными тканями кожа «стянута», региональные лимфатические узлы в области челюсти и шеи увеличены. В полости рта десна и слизистая оболочка переходной складки и щеки гиперемированы и отёчны, при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат, а если у периостита гнойная форма – валикообразный абсцесс надкостницы, который затем образует поддесневой абсцесс (гнойное содержимое буквально «растворяет» надкостницу и прорывается под слизистую оболочку десны). В некоторых случаях периостит осложняется образованием свищевого хода, через который гной выходит наружу, на поверхность лица. Воспаление при этом уменьшается, но заболевание приобретает хроническую форму и грозит инфицированием соседним и более отдалённым тканям, вызывая различные осложнения: гнойничковые поражения кожи, остеомиелит, флегмону тканей, сепсис. При возникновении симптомов периостита требуется срочное обращение за профессиональной стоматологической помощью.
Механизм развития
При попадании инфекции в подкожную среду происходит стремительное развитие воспаления. Высокая интенсивность патологического процесса объясняется несколькими факторами.
К ним относятся:
- Быстрое развитие интоксикации;
- Отсутствие адекватной иммунной реакции организма;
- Снижение местного иммунитета;
- Наличие оптимальных условий для размножения бактерий.
Из-за стремительного развития не успевает формироваться грануляционная ткань, которая должна оградить очаг воспаления от здоровых тканей. Поэтому патологический процесс быстро распространяется.
Виды периостита
Разработанная Всемирной организацией здравоохранения классификация заболеваний МКБ-10 (десятого пересмотра) с внесёнными в неё изменениями выделяет три основных вида периостита: острый, хронический и гнойный в соответствии с кодом классификатора К10.2 (воспалительные заболевания челюстей)4.
Острый периостит является самым часто встречающимся видом периостита и, как правило, является «сопровождающим» заболеванием при обострении хронического периодонтита. Стремительно развивающийся воспалительный процесс вызывает скопление одонтогенного содержимого у зубного корня, как следствие – отёчность мягких тканей и разрыхление надкостницы, внутренний слой которой расплавляется, что вызывает отслойку надкостницы, нарушает процесс кровоснабжения в ней и вызывает глубокие дистрофические изменения в костной ткани.
Гнойный периостит характеризуется переходом серозного содержимого в воспалительном очаге в серозно-гнойный, а затем в гнойный экссудат. Возникает абсцесс с последующим прорывом гнойных масс под слизистую оболочку десны или через свищевой ход наружу.
Хронический периостит всегда означает, что в организме пациента сохраняется очаг длительной сенсабилизации – повышенной чувствительности к инфекционным раздражителям, например, при наличии больного зуба, который не подвергся лечению в острой стадии периостита, или при хроническом гайморите и др. Длительное течение хронического периостита может привести к оссификации – разрастанию костной ткани. На ещё более длительных сроках наблюдается «луковичный рисунок» надкостницы (вертикальная иссечённость и слоистость)3.
Методы лечения периостита
В лечении периостита применяют терапевтические, физиотерапевтические, эндодонтические и хирургические методики. Их выбор определяется лечащим врачом на основе проведённой диагностики: визуальный и инструментальный осмотр; рентгенографические обследования – ОПТГ, КТ; принимаются во внимание и субъективные ощущения пациента, а также для установления максимально точного диагноза могут быть назначены общий клинический анализ крови, дополнительно в случае необходимости – биохимический, а также анализ мочи и другие. Выбор комплекса диагностических мер зависит от степени тяжести заболевания, от особенностей процесса его протекания, то есть всегда индивидуален. Но при этом он строго придерживается медицинских регламентов, норм и требований.
Зачастую при планировании лечения периостита перед врачом встаёт вопрос: сохранять или удалять зуб? Однокорневые зубы с хорошо проходимыми каналами обычно сохраняют. Если в районе верхушки корня обнаружен очаг деструкции кости, целесообразно проведение операции «Резекция верхушки корня» и последующее противовоспалительное лечение. Многокорневые зубы чаще всего удаляют, но, если эта процедура предполагает существенную травму, например, удаление ретинированного или дистопированного зуба проводить удаление желательно после полного устранения воспаления (7-10 дней).
Если развитие периостита только начинается (первые часы болезни) или если заболевание приняло хроническую форму, наиболее эффективно комплексное лечение, то есть сочетание эндодонтических, медикаментозных (как правило, нестероидными противовоспалительными препаратами) и физиотерапевтических процедур. При лечении периостита в острой и серозной стадии всегда проводят периостотомию – надрез, чтобы снять внутреннее напряжение под надкостницей и предотвратить распространение инфекции. Далее зуб, в зависимости от его состояния, подвергается эндодонтическому либо эндодонтическо-хирургическому лечению. Стоит отметить, что гнойный и серозный периоститы обязательно включают в себя хирургические методики лечения. В постоперационном периоде пациент должен ежедневно приходить на осмотры, перевязки, УВЧ и другие физиотерапевтические процедуры (по назначению) и строго соблюдать рекомендации врача в домашних условиях: проводить ежедневные полоскания полости рта антисептическими растворами, принимать назначенные препараты и др4.
Симптомы
Симптомы воспаления возникают быстро, что объясняется коротким инкубационным периодом бактерий
Характер клинических проявлений варьируется в зависимости от локализации воспаления.
Как правило, патология протекает остро. Симптомы воспаления возникают быстро, что объясняется коротким инкубационным периодом бактерий.
Основные признаки:
- Высокая температура тела;
- Симптомы общей интоксикации (тошнота, рвота, головокружение);
- Мышечная слабость, тремор;
- Озноб;
- Головные боли;
- Зубная боль;
- Ухудшение аппетита;
- Боли при глотании.
Важно помнить! Местные симптомы, такие как отечность, опухлость кожи, покраснения, появляются не сразу. Поэтому часто симптомы флегмоны ошибочно принимаются за другие заболевания. Отличительной особенностью является интенсивный болевой синдром в месте воспаления.
Внешние признаки
После появления симптомов воспаления на коже в месте поражения возникают местные симптомы.
К ним относятся:
- Опухлость;
- Изменение цвета кожи;
- Гиперемия;
- Трещины на коже;
- Болезненность при движении;
- Образование гнойного свища.
Условно течение флегмоны можно разделить на 2 стадии. На первом этапе под кожей появляется плотное образование, которое легко прощупывается при пальпации. На следующей стадии уплотнение размягчается, что свидетельствует о секреции гноя.
Стоимость
Так как периостит и его осложнения могут угрожать жизни, в государственных медицинских учреждениях и в некоторых коммерческих клиниках помощь пациентам с таким диагнозом оказывается бесплатно по полису ОМС. Но большинство частных клиник в программу ОМС не входит. В каждом конкретном случае периостит требует строго индивидуального подхода, и стоимость лечения зависит от следующих факторов и их совокупности: проводимое диагностическое обследование (ОПТГ, рентген, в некоторых случаях – КТ, осмотр); алгоритм лечения (выработанный на основе поставленного диагноза, стадии болезни, особенностей её течения), методы, материалы, препараты, инструментарий и оборудование, применяемые в лечении; дополнительные физиотерапевтические процедуры (в случае их назначения); консультации узких специалистов (в случае необходимости); квалификация лечащего врача.
Периостит – опасное инфекционное заболевание полости рта. При появлении его симптомов крайне важно как можно скорее обратиться за профессиональной медицинской помощью, потому что периостит челюсти вызывает не только сильнейшую боль, но и представляет серьёзную угрозу для всего организма, вызывая осложнения разной степени тяжести, вплоть до заражения крови. Своевременно проведённое квалифицированное лечение в условиях стоматологической клиники является гарантией устранения имеющейся патологии и, во многих случаях, спасения причинного зуба.
По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 100%.
Ключевые слова, теги: зубосохраняющие операции, костная пластика, ортопантомография, удаление зуба, киста зуба.
1 И.Зимин. «Из истории врачевания». 2 Большая медицинская энциклопедия (Электронный справочник по анатомии человека, www.spravochnik-anatomia.ru). 3 Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. 2001. 4 https://mkb-10.com 5 «Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г. Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010; https://rcmfs.ru/%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B0.html
Диагностические процедуры
Постановка диагноза осуществляется на основе сбора анамнеза и внешнего осмотра больного. Учитывается наличие острых или хронических инфекционных заболеваний. Вспомогательные диагностические процедуры назначаются для определения степени тяжести патологии.
В ходе диагностики крайне важно определить тип инфекции, которая провоцирует патологию. Это позволит в дальнейшем осуществить эффективное антибактериальное лечение.
Для определения типа возбудителя осуществляется пункционная биопсия, при которой осуществляется забор гнойного содержимого, который в дальнейшем изучается в лабораторных условиях.
