Ультразвуковое исследование (УЗИ) слюнных желез

(
sialoadenitis
; греч. sialon слюна + aden железа + -itis) — воспаление слюнной железы.

В этиологии С. большую роль играет инфекция. При С. в протоках слюнных желез (см.) находят смешанную флору, состоящую из стафилококков, пневмококков, стрептококков, а также возбудителей актино-микоза, туберкулеза, сифилиса. Одной из причин С. могут быть вирусы эпидемического паротита, цитомегалии.

Возбудители инфекции попадают в слюнную железу через устье выводного протока, иногда этому способствует попадание в проток инородного тела (ворсинки от зубной щетки, кожуры от яблок и др.). а также лимфогенным или гематогенным путем. Возникновению С. способствуют инф. болезни, оперативные вмешательства, особенно на органах брюшной полости, застой секрета в протоках слюнной железы.

Различают острый и хронический С.

Острый сиалоаденит на УЗИ

Воспаление слюнных желез называется сиалоаденитом. Острый бактериальный сиалоаденит развивается при заносе инфекции гематогенно или по выводным протокам, а также при открытой травме. Многие вирусы (например вирус эпидемического паротита, грипп, цитомегаловирус) имеют тропность к железистой ткани, в том числе к паренхиме слюнных желез. При остром сиалоадените появляется болезненная припухлость в области слюнных желез, количество выделяемой слюны снижается. Как правило, при вирусных инфекциях страдают несколько слюнных желез.
При острых сиалоаденитах на УЗИ размеры пораженных желез увеличены; эхогенность паренхимы снижена, часто неоднородная за счет овальных гипоэхогенных участков; контур железы четкий и слегка выпуклый; кровоток часто усилен. Вероятно встретить увеличенные регионарные лимфоузлы с усиленным центральным кровотоком. Для острого сиалоаденита не характерны расширенные протоки, повышения эхогенность их стенок, гиперэхогенные включения в паренхиме железы.

Причины развития сиаладенита

Первой причиной возникновения сиаладенита является проникновение возбудителей инфекции бактериальной, вирусной или специфической природы в слюнные железы, а именно:

• бактерии ротовой полости;
• ослабленный иммунитет;
• ангина;
• бактериальные инфекции — стафилококковая, пневмококковая, стрептококковая, туберкулез и сифилис;
• цитомегаловирусная инфекция;
• вирус гриппа;
• эпидемический паротит;
• актиномикоз (грибковая инфекция);
• болезнь кошачьих царапин, которая появляется вследствие укусов и царапин кошек;
• онкологические заболевания.

Инфицирование железы происходит через главный выводной проток при внедрении в него инородных тел. Изредка заражение происходит гематогенным или лимфогенным путем.

Второй причиной развития воспаления слюнных желез может стать временное прекращение или уменьшение слюноотделения при инфекционных заболеваниях тяжелой формы, после хирургических операций в области брюшной полости, травм железы, застоя секрета в протоках, а также при следующих заболеваниях:

• туберкулёзе;
• сифилисе;
• обезвоживании;
• лихорадке;
• гиперкальциемии;
• патоморфологии;
• гроздьевидной атрофии слизистой оболочки;
• гнойном или серозно-гнойном экссудате внутри протока;
• инфильтрации лейкоцитами.

Кроме того, при вирусном поражении желез возникает бактериальный сиаладенит, а при таких заболеваниях, как актиномикоз, туберкулез, сифилис, — специфический сиаладенит. В данном случае нормальное слюноотделение нарушается, что препятствует очищению железы от инфекционных агентов — это приводит к усугублению заболевания. Поэтому очень важно начинать лечение сиаладенита уже при появлении первых его симптомов.

Хронический сиалоаденит на УЗИ

Врожденное нарушение развития протоков и железистой ткани, слюннокамеднная болезнь, а также аутоиммунные заболевания способствует развитию хронического воспалительного процесса в слюнных железах. Независимо от причины различают три стадии хронического воспаления: начальную, клинически выраженную и позднюю. В каждой стадии существуют периоды обострения и ремиссии. При хроническом сиалоадените на УЗИ паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет точечных и линейных гиперэхогенных включений, контур неровный. В период обострения железа больших размеров, ее эхогенность значительно понижена. В период ремиссии размеры железы уменьшаются и несколько повышается ее эхогенность. Снижение эхогенности железы обусловлено отеком паренхимы, гиперплазией внутрижелезистой лимфоидной ткани. Гиперэхогенные включения появляются при замещении паренхимы фиброзной тканью. Вследствие выраженного фиброза на поздних стадиях железа уменьшается в размерах.

Синдром Шегрена — это хроническое аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее женщин старше 40 лет, когда лимфоциты и плазматические клетки интенсивно инфильтрируют и разрушают слюнные и слезные железы. Основные жалобы при синдроме Шегрена включают сухость во рту и кератоконъюнктивит, а так же артрит. Болезнь часто поражает все слюнные железы. При синдроме Шегрена на УЗИ слюнные железы увеличены, паренхима неоднородная за счет диффузно рассеянных множественных гипо- или анэхогенных очагов овальной формы; кровоток, как правило, усилен. Считается, что гипо- и анэхогенные очаги представляют собой лимфоцитарные инфильтраты на фоне неизмененной паренхимы. При наличии очагов размером более 2 см и быстром росте рекомендована биопсия.

Особой формой хронического сиаладенита является хронический склерозирующий сиаладенит или опухоль Кюттнера, когда появляется стойкая болезненная опухоль одной из слюнных желез. Это заболевание встречается редко и чаще поражает подчелюстную железу. При микроскопии определяются атрофия железистой ткани, плотный фиброз, лимфоцитарные инфильтраты перидуктально. В измененных протоках часто обнаруживают сиалолиты и слизистые пробки. Остается неясным, являются они причиной или следствием воспалительного процесса. Некоторые авторы предполагают, что густой секрет блокирует небольшие протоки, что приводит к воспалению, фиброзу, атрофии железистой ткани. Другие авторы указывают на аутоиммунный характер патологии. При опухоли Кюттнера на УЗИ в слюнной железе определяются диффузное поражение паренхимы: множественные округлые гипоэхогенные очаги. Реже встречается фокальное поражение: гипоэхогенный неоднородный очаг на фоне неизмененной паренхимы, что имитирует злокачественный процесс. Во всех сомнительных случаях рекомендуется биопсии. Хронический склерозирующий сиаладенит — это исключительно доброкачественное воспалительное заболевание. Часто пораженную железу приходиться удалять, никакого дополнительного лечения не требуется.

Симптомы сиаладенита

Легкая форма острого сиаладенита начинается с воспалительного процесса, который сопровождается появлением отека. При этом общее состояние пациента остается неизменным. Возможно появление небольшого уплотнения в отдельном участке слюнной железы, которое может впоследствии разрастаться. Отмечается незначительное снижение секреции слюны, но не наблюдается изменений в ротовой полости.

При среднетяжелой форме у пациента происходит инфильтрация, в результате которой распространяется гной в области слюнных желез. В данный период этот участок тканей рта болит при прикосновении, глотании, повороте головы и жевании. Боль при этом усиливается в нижней челюсти, а также в виске и ухе. Также у пациента может возникать ощущение заложенности в ушах, он не может, как раньше, широко открывать рот.

При значительном воспалении у больного может развиваться лихорадочное состояние, сопровождающееся повышением температуры тела и признаками общего недомогания. В некоторых случаях острый сиаладенит не доходит до стадии нагноения и некроза в железе и устраняется самостоятельно. Но если у пациента развивается тяжелая форма сиаладенита, то его самочувствие резко ухудшается, могут образовываться абсцессы, свищи, сужение слюнного протока или флегмоны околоушной и подчелюстной области.

В свою очередь, при хроническом течении сиаладенита симптомы воспаления выражены не так ярко. В области пораженной железы определяется небольшая припухлость, которая может быть незначительно болезненной, замещать внутреннюю ткань и выводные протоки железы. Пациент может жаловаться на уменьшение объема слюны и неприятный привкус во рту. Однако со временем железа изменяется в размере и начинает напоминать опухоль. В случае обострения хронического сиаладенита из железы может вытекать слизь или гной, возможно возникновение на ней абсцесса.

Сиалоз (сиалоаденоз) слюнных желез на УЗИ

Сиалоз (сиалоаденоз) — это невоспалительное и незлокачественное, рецидивирующее, чаще безболезненное, обычно двустороннее увеличение слюнных желез. Причины сиалоза неясные. Сиалоз встречается у пациентов с эндокринными и аутоиммунными заболеваниями, циррозом печени, хроническим алкоголизмом, авитаминозами и др. При силозе на УЗИ определяются увеличенные гиперэхогенные слюнные железы, но без фокальных изменений и повышенного кровотока.

Диагностика сиаладенита

Для выявления сиаладенита специалисты применяют такие методы диагностики, как:

• анализ ПЦР (полимеразная цепная реакция) направлен на определение фрагментов нуклеиновой кислоты в биологическом материале;
• микробиологическое исследование секрета;
• цитологическое исследование секрета;
• сиалометрия;
• УЗИ слюнных желез;
• сиалография;
• сиалотомография;
• сиалосцинтиграфия.

Окончательный диагноз может быть поставлен только врачом при осмотре. Для этого пациенту назначается рентгенологическое исследование пораженной области с целью исключения или подтверждения наличия камней слюнной железы.

Воспаление лимфатических узлов в слюнных железах на УЗИ

В околоушных железах имеется большое количество лимфатических узлов, которые собирают лимфу от верхней челюсти, губ, рта, щек, наружных отделов носа, верхнего и нижнего век, височной и лобной областей, наружного уха и тканей околоушно-жевательной области. Воспалительное заболевание в перечисленных областях вызывает реакцию лимфатических узлов околоушных желез. Воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов имитирует паротит. Ошибочная диагностика здесь недопустима, поскольку паротит и лимфаденит имеют различную тактику ведения и прогноз.

Важно!!! При бактериальных лимфаденитах через «входные ворота» инфекция лимфогенно проникает в регионарные лимфатические узлы. Вирусные инфекции гематогенно поражают лимфатические узлы нескольких анатомических областей.

На УЗИ при остром серозном лимфадените в пределах околоушной железы определяется анэхогенное образование овальной формы с четкими и слегка волнистыми контурами, часто с центральным кровотоком — воспаленный лимфатический узел. Воспалительный отек и инфильтрация окружающих лимфатический узел тканей (периаденит) приводят к развитию лимфогенного сиалоаденита (псевдосиалоаденит). Появляется болезненная разлитая припухлость и уменьшается количество слюны. На УЗИ при лимфогенном сиалоадените эхогенность паренхимы понижена, определяется почти анэхогенный лимфоузел; контур лимфатического узла часто четко не прослеживается, что не всегда указывает на разрушении его капсулы. При положительном исходе размер лимфатического узла уменьшается, повышается его эхогенность, контур становятся более четким.

Гнойный лимфаденит на УЗИ мало отличается от острого серозного лимфаденита — анэхогенный очаг овальной формы, но по мере увеличения интенсивности отраженного сигнала (регулятор GAIN) при гнойном расплавлении лимфатического узла в периферических отделах (пристеночно) появляются точечные включения средней эхогенности, в то время как центральные отделы лимфатического узла остаются без включений. Четкость контуров и овальная форма указывают на сохранность капсулы лимфатического узла при гнойном его расплавлении — это формирующийся абсцесс в слюнной железе. Анэхогенный участок неопределенной формы с нечеткими и неровными контурами при гнойном расплавлении лимфатического узла и его капсулы — это аденофлегмона слюнной железы.

Длительное поступление в лимфатические узлы низковирулентной флоры или неадекватная терапия острого серозного лимфаденита способны привести к хронизации воспалительного процесса. Увеличенный лимфатический узел при хроническом лимфадените на УЗИ гипоэхогенный, овальной формы с четкими контурами и (обязательно!) включениями высокой эхогенности в центре. Именно наличие эхогенных включений в центральных отделах лимфоузла — подтверждает существование хронического воспалительного процесса.

Слюннокаменная болезнь на УЗИ

Слюнные камни чаще всего расположены в подчелюстной железе (60-90% случаев) и могут быть множественными. Околоушные железы поражаются в 10-20% случаев. Конкременты могут образовываться из-за нарушения обмена веществ. Поэтому нередко удается проследить наследственный характер заболевания. Достаточно характерным сочетание слюннокаменной болезни и хронического воспалительного процесса в железе.

Сиалилитиаз вызывает частичную или полную механическую непроходимость слюнного канала, что приводит к рецидивирующему набуханию слюнной железы во время еды и может осложняться бактериальной инфекцией. Сиалолиты в дистальной части подчелюстного протока можно пальпировать в основании рта.

Важно!!! У детей дошкольного возраста роль конкремента могут играть инородные тела поднижнечелюстных протоков, которые попадают в протоки через зияющие устья. Такими инородными телами часто являются ворсинки зубных щеток, деревянные щепки от карандашей, шелуха семечек, травинки и др.

Обызвествленные конкременты в протоке слюнной железы на УЗИ видны в виде гиперэхогенных точечных или линейных включений с выраженной дистальной акустической тенью. Проток проксимальнее конкремента, как правило, бывает расширен.

Только 20% сиалолитов рентгеноконтрастны. Необызвествленные конкременты в протоке слюнной железы на УЗИ видны как включения средней или высокой эхогенности без дистальной акустической тени. Пузырьки воздуха смешанные со слюной могут имитировать камни. Расширеный внутрижелезистый проток указывает на расположение гиперэхогенного включения именно внутри протока, а не в паренхиме железы.

Методы лечения сиаладенита

В основном курс лечения сиаладенита зависит от формы заболевания. При легком воспалении пациенту назначают физиотерапию и прием антибиотиков, которые вводятся в проток слюнной железы. Также пациент принимает гидрохлорид пилокарпина. Пораженная область обрабатывается димексидом.

При среднетяжелом течении сиаладенита пациенту внутримышечно вводятся антибактериальные средства, проводятся новокаиновые блокады в области железы. Также в данный период назначается терапия, при гнойном воспалении применяется хирургическое вскрытие гнойных очагов. Если возбудитель заболевания вирус или грибок, то пациент принимает соответствующие противовирусные препараты.

При тяжелом течении сиаладенита и его осложнениях больному может назначаться хирургическая операция. При нарушении строении протока слюнной железы может выполняться его бужирование. Если у пациента были выявлены слюнные камни или другие инородные тела, то ему назначаются литотрипсия, литоэкстракция, сиалэндоскопия и другие методики. В некоторых особо тяжелых случаях приходится проводить хирургическое вмешательство, которое сопровождается вскрытием капсулы железы и протока с удалением содержимого или полное удаление пораженной железы с протоком. Среднетяжелую и тяжелую форму сиаладенита необходимо лечить в условиях инфекционного отделения стационара.

При хронической форме сиаладенита, помимо медикаментозной терапии, пациенту рекомендуется пройти курс физиотерапии, а именно:

• массаж слюнной железы;
• УВЧ;
• гальванизация;
• электрофорез;
• флюктуоризация.

Также параллельно пациенту назначают противовоспалительные препараты и препараты, которые стимулируют обмен веществ. Хорошие результаты достигаются с помощью новокаиновой блокады слюнной железы. Впрочем, независимо от формы развития данного заболевания, его лечение достаточно длительное, так как, помимо осложнений, во время него учитываются сопутствующие заболевания.

Кисты слюнных желез на УЗИ

Простые кисты нечасто встречаются в слюнных железах. Они могут быть врожденными или приобретенными. Некоторые приобретенные кисты развиваются из-за обструкции слюнных протоков в присутствии опухоли, камней или воспаления. Клинически они проявляются как безболезненная опухоль. На УЗИ простые кисты определяются как бессосудистые анэхогенные очаги с четким контуром и задним акустическим усилением.

Ретенционные кисты подъязычных желез расположены под языком с одной стороны от уздечки языка: иногда киста смещает уздечку, но никогда не переходит на противоположную сторону. При пальпации определяется мягкоэластичное безболезненное выбухание округлой или овальной формы с гладкой, слегка волнистой поверхностью. Будучи покрыты истонченной слизистой оболочкой, ретенционные кисты имеют характерный синюшный или голубоватый оттенок. На УЗИ небольшая ретенционная киста (размером до 2,0 см) видна как анэхогенное образование, с одной стороны от уздечки и фиброзной перегородки языка, наружный и передний контур отчетливо не определяются, так как в этих местах кисты прилегают к нижней челюсти. Ретенционные кисты растут медленно. Иногда они проникают через челюстно-подъязычную мышцу в поднижнечелюстную область. При больших размерах кисты стенка может быть повреждена при приеме твердой пищи (баранки, сухари, леденцы и т.д.). Если киста полностью опорожняется, то не может быть выявлена на УЗИ. Киста снова начинает увеличиваться по мере накопления в ней жидкости. В длительно существующих крупных ретенционных кистах часто имеется взвесь средней эхогенности.

Прогноз и профилактика сиаладенита

В большинстве случаев острый сиаладенит излечивается через две недели. Однако больному следует помнить о том, что при несвоевременном лечении заболевание может вызвать необратимые изменения в слюнной железе и даже некроз. Профилактика сиаладенита заключается, прежде всего, в соблюдении гигиены рта, укреплении иммунитета, а также в своевременном лечении инфекционных заболеваний и устранении имеющихся хронических очагов инфекции. Если лечение острого воспаления слюнных желез начать вовремя, то заболевание хорошо поддается излечению, прогноз будет благоприятным. Что же касается хронического сиаладенита, то полного выздоровления обычно не наступает. В этом случае важно не допускать обострений его течения и перехода заболевания в тяжелые формы.

Доброкачественные опухоли слюнных желез на УЗИ

Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями больших слюнных желез являются полиморфные аденомы и опухоли Вартина (аденолимфома, цистадениолимфома). Они растут медленно и могут протекать бессимптомно. Только на основании УЗИ окончательный диагноз поставит не представляется возможным.

Полиморфные аденомы чаще встречаются в околоушной железе (60%-90%) у людей на четвертом и пятом десятилетиях жизни, но могут возникать в любом возрасте. Полиморфная аденома (плеоморфная аденома, смешанная опухоль) — доброкачественная опухоль с хорошо выраженной фиброзной капсулой, обладает медленным экспансивным ростом, не склонна к озлокачествлению, метастазированию и рецидивам. Одно из существовавших ранее названий этой опухоли — фиброхондромиксоэпителиома — показывает, что эта опухоль развивается из двух зародышевых листков (мезо- и эктодермы). Полиморфная аденома весьма многолика и может быть представлена как однородными плотными массами сероватого цвета, так и кашицеобразными массами, участками ослизнения мягкой студенистой консистенции, хрящевыми тканями с островками окостенения. Полиморфная аденома слюнных желез на УЗИ выглядит округлым или овальным образованием пониженной или низкой эхогенности с четкими ровными или крупноволнистым контуром. Эхогенность полиморфной аденомы может быть от слегка пониженной до низкой и почти анэхогенной. Эхоструктура опухоли может быть однородной или содержит множество точечных включений высокой эхогенности, хаотично распределенных в объеме новообразования, или имеет крупные зоны с включениями средней эхогенности. Кровоток в полиморфной аденоме часто беден или отсутствует, но может быть в избытке.

Важно!!! После неудачной операции полиморфные аденомы могут рецидивировать мультифокально. Нелеченные плеоморфные аденомы могут подвергаться злокачественным изменениям спустя десятилетия.

Инфантильные гемангиомы — самая распространенная опухоль околоушной железы у младенцев. Как ифантильные гемангиомы других областей доброкачественная, появляется вскоре после рождения, быстро растет, спонтанно регрессирует через 18 месяцев. Хирургия обычно не требуется. На УЗИ в проекции околоушной железы находят дольчатое гипоэхогенное образование с четким контуром и чрезвычайной васкуляризацией.

Опухоль Вартина (аденолимфома, цистадениолимфома) составляет 5-10% всех доброкачественных новообразований слюнных желез, возникает чаще у мужчин на пятом и шестом десятилетиях жизни. В 10-60% случаев опухоли Вартина могут встречаться в двух или нескольких точках, нарастают и проявлятся в разное время. Опухоли Вартина протекают доброкачественно, крайне редко эпителиальный компонент может подвергаться злокачественной трансформации. Аденолимфомы состоят из двухслойного эозинофильного эпителия и лимфоидной стромы. Эпителий формирует различные железистые и папиллярные структуры: солидные, кистозные, дольчатые, сосочковые. Опухоли Вартина на УЗИ — это овальные гипоэхогенные очаги с четким контуром, часто содержат множественные анэхогенные области. Опухоли Вартина чаще гиперваскуляризованы, но могут также содержать только короткие сегменты сосудов.

Кистозная лимфангиома происходит из расширенных лимфатических сосудов при нарушении дренажа. Лимфангиомы являются не истинными опухолями, а пороками развития лимфатической системы. Лимфангиома околоушной железы проявляется наличием обширного безболезненного образования мягкоэластической консистенции без четких контуров. Цвет кожи над лимфангиомой остается обычным. Лимфангиома околоушной железы способна простираться на смежные области (височную, щечную и поднижнечелюстную), а также на верхнебоковые отделы шеи. Лимфангиомы увеличиваются при простудных заболеваниях. При этом лимфангиома становится более плотной и даже болезненной. Нередко наблюдается воспаление и даже нагноение лимфангиом, которое сопровождается увеличением объема, уплотнением, болезненностью, резко усиливающейся при пальпации, изменением цвета кожных покровов над лимфангиомой, местным и общим повышением температуры. Кистозная лимфангиома на УЗИ видна как анэхогенное полостное образование неправильной формы с четкими контурами, легко изменяющееся при надавливании. В полости лимфангиомы обычно бывают видны перегородки. Стенки кист относительно толстые, до 1-3 мм, могут содержать кровеносные сосуды, нервы, жировую ткань. Для воспаленной лимфангиомы на УЗИ характерна большая устойчивость полости к компрессии и выпуклостью наружного контура, перегородки становятся более толстыми и более заметными, а в кистозной жидкости появляются множественные точечные включения. При кровоизлиянии лимфангиома из анэхогенной становится гипоэхогенной.

В околоушной железе находятся собственные вены и транзитные венозные магистрали — поверхностная височная вена, занижнечелюстная вена, верхнечелюстная вена, поэтому из гемангиодисплазий в околоушных железах наиболее часто встречаются венозные дисплазии или изолированные флебоэктазы. Венозная дисплазия может распространяться за ее пределы. Расположенные в подкожной клетчатке и коже крупные венозные узлы создают характерную клиническую картину. Венозные дисплазии глубокого залегания проявляются безболезненной припухлостью мягкоэластической консистенции с нечеткими контурами. Характерным клиническим признаком венозной дисплазии является увеличение размеров этого образования при натуживании или плаче ребенка, а такжепри наклоне головы или в горизонтальном положении. В спокойном состоянии венозная дисплазия на УЗИ представлена участком пониженной эхогенности неопределенной формы с неровными и нечеткими контурами. При выполнении пробы Вальсальвы характеристики зоны изменений разительно меняются: ее эхогенность понижается, контуры становятся более четкими, а форма — более округлой. Этот прием позволяет уверенно дифференцировать венозную дисплазию от всех других заболеваний околоушной железы.