Макроглоссия — увеличение и утолщение языка, возникающее в результате патологического процесса или как аномалия развития. Она может развиваться равномерно (диффузное увеличение языка) или частично захватывая корень, спинку или боковые поверхности языка. Язык не помещается во рту, выступает наружу, на нем определяются отпечатки зубов, возникает нарушение речи. В классификационных критериях макроглоссии различают истинную (врожденная и приобретенная) и относительную (при микрогнатии) [1, 2]. Врожденная макроглоссия чаще встречается в детском возрасте и является результатом гипертрофии языка и сосудистых аномалий развития (Beckwith-Wiederman syndrome, нейрофиброматоз I типа, гемангиоматоз Starge-Weher, врожденная лимфангиома). Макроглоссия, связанная с наследственными метаболическими нарушениями, наблюдается при гипотиреоидизме, Huller syndrome, Sanfilippo syndrome [3]. Приобретенная макроглоссия наиболее часто связана с амилоидозом — группой заболеваний, характеризующихся отложением в органах и тканях специфических интерстициальных нерастворимых фибрилл, приводящих к тяжелым функциональным нарушениям и смерти [4, 5]. Различные опухоли полости рта (сквамозно-клеточная карцинома, бородавчатая карцинома, лимфоэпителиальная карцинома, сквамозная интерэпителиальная неоплазия) могут явиться причиной макроглоссии. Крайне редко она развивается при сифилисе и туберкулезе [6].
Увеличение поднижнечелюстных слюнных желез (ПЧСЖ) наблюдается при ряде ревматических (аутоиммунные сиалоадениты при болезни и синдроме Шегрена, IgG4-связанных сиалоаденитах, ANCA-ассоциированных васкулитах и т. д.), стоматологических (вирусные/бактериальные сиалоадениты, сиалозы и т. д.) и онкогематологических заболеваниях (В- и Т-клеточные лимфомы с поражением слюнных желез, плазматические дискразии и т. д.) [7, 8].
AL-амилоидоз — системное онкогематологическое заболевание, относящееся к плазматическим дискразиям. Характеризуется отложением в различных органах и тканях белка, образующегося из вариабельной части моноклональных легких цепей иммуноглобулинов в результате клональных плазмоклеточных пролиферативных нарушений. Известно, что у 15% больных AL-амилоидозом присутствует уникальный симптомокомплекс, связанный с массивным увеличением ПЧСЖ, развитием диффузной макроглоссии с прикусыванием языка и изменением тембра голоса. Параорбитальный отек, синдром карпального канала, пурпура, гипертрофия мышц развиваются у 40% больных AL-амилоидозом [9]. Средняя продолжительность жизни больных AL-амилоидозом составляет от 1—1,5 года после постановки диагноза, тогда как при вовлечении в процесс сердца — лишь 5 мес. Стоматологические проявления заболевания, могут задолго предшествовать развитию тяжелых функциональных нарушений со стороны сердца, желудочно-кишечного тракта и почек [10, 11]. Следовательно, знание поражений мягких тканей при AL-амилоидозе может значительно улучшить раннюю диагностику и значительно увеличить выживаемость больных этим тяжелым системным заболеванием. В качестве примера поздней диагностики поражений мягких тканей при AL-амилоидозе может служить наше наблюдение.
Пациентка А
., 61 год, 10.10.2014 поступила с жалобами: на плотное опухолевидное образование в поднижнечелюстной области, увеличение языка и периодическое прикусывание языка, затрудненное глотание при приеме пищи, осиплость голоса, онемение пальцев кистей рук и ограничение движений в кистях, в правом плечевом суставе, геморрагические высыпания на коже шеи (рис. 1).
Рис. 1. Макроглоссия, увеличение ПЧСЖ и диапедезные кровоизлияния на коже шеи (а) и в надключичной области (б) у больной с AL-амилоидозом.
Больной себя считает с марта 2013 г., когда обратила внимание на появление опухолевидных образований в области ПЧСЖ, которые постепенно увеличились в размерах и слились в единый конгломерат. Обследовалась по месту жительства. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) диагностировано обострение хронического паренхиматозного сиалоаденита. Проводилась стандартная терапия острого сиалоаденита: антибактериальные и противовоспалительные препараты. Цитологическое исследование ПЧСЖ опухолевого роста не выявило. Продолжалось дальнейшее увеличение опухолевого образования, появилось онемение пальцев кистей и затруднение при сжимании кисти в кулак. В марте 2014 г. в связи с неэффективностью терапии проведена биопсия ПЧСЖ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностирована гиперплазия при хроническом сиалоадените. По данным проведенных исследований, диагностирована болезнь Микулича (поражение ПЧСЖ и подъязычных слюнных желез) и больная направлена на консультацию к онкологу для решения вопроса о лучевой терапии. Проведена лучевая терапия с суммарной дозой облучения 46 Гр. Несмотря на проводимую терапию, заболевание прогрессировало, значительно увеличился в объеме язык, усилилась сухость рта, нарушилось глотание пищи, появилось ограничение движений в кистях и плечевом суставе. В октябре 2014 г. проведено МРТ-исследование головы с пункционной биопсией языка, исключен диагноз опухоли языка. Больная с диагнозом сиалоаденита ПЧСЖ направлена на консультацию в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой и госпитализирована с диагнозом: AL-амилоидоз с поражением мягких тканей (увеличение ПЧСЖ, макроглоссия, синдром карпального канала, сухожильные сгибательные контрактуры кистей, диапедезные петехиальные высыпания кожи). При поступлении: состояние средней тяжести, астенического телосложения (потеря массы за год 25 кг). Сгибательная контрактура правой кисти (рис. 2), туннельные синдромы с двух сторон в области запястья и локтевого сустава ограничение движений в правом плечевом суставе.
Рис. 2. Сгибательная контрактура правой кисти больной с AL-амилоидозом.
Осмотр стоматолога: кожные покровы: в надключичных областях и по передней поверхности шеи множественные петехии. Кожа лица в цвете не изменена.
Конфигурация лица изменена за счет массивного образования каменистой плотности в подчелюстной области (20×8 см) (см. рис. 1). Околоушные железы не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Движения в височно-нижнечелюстном суставе свободные.
Слизистую оболочку полости рта практически невозможно осмотреть из-за массивного увеличения языка. Свободная слюна отсутствует. Язык занимает все пространство между небом и дном полости рта, на боковых поверхностях имеются глубокие отпечатки зубов. Ткани языка каменистой плотности, спинка языка гиперемирована, сухая. Пациентка не может закрыть рот полностью. Спит наполовину сидя.
На снимке черепа в прямой проекции обращает на себя внимание веерообразное расхождение моляров и премоляров верхней и нижней челюстей (рис. 3).
Рис. 3. Множественные деструктивные очаги в костях черепа, веерообразное расхождение зубов у больной с AL-амилоидозом.
Проведена сиалометрия (стимулированный тест) — получено 0 мл секрета.
Сиалография: признаки паренхиматозного паротита отсутствуют. Рентгенологическая картина — вариант нормы (рис. 4).
Рис. 4. Сиалограммы пациентки А. Вариант нормы. а — прямая проекция; б — боковая проекция.
В биоптате малой слюнной железы: сиалоаденоз с признаками атрофии. Амилоидоз не выявлен.
Осмотр ревматолога: состояние ближе к удовлетворительному. Астеническое телосложение. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Присутствуют сгибательные контрактуры обоих кистей (см. рис. 2), туннельные синдромы с двух сторон в области запястья и локтевого сустава. Отеков нет. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей.
При эхокардиографии отмечено диффузное уплотнение миокарда по типу «манной крупы». Амилоидоз сердца под вопросом. УЗИ плечевых суставов: подвывихи головок, деформация суставных поверхностей лопаток с двух сторон.
Иммунологический анализ крови: определен антинуклеарный фактор в титре -1/320 h+sp. Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи подтвердило наличие моноклональной секреции белка Бенс-Джонса (ВJλ).
Учитывая отсутствие AL-амилоидоза в биоптате малой слюнной железы, больной проведена повторная биопсия ПЧСЖ и кожи. В биоптате ПЧСЖ (рис. 5) и кожи выявлены массивные отложения белка-амилоида. По результатам миелограммы, трепанобиоптата костного мозга и компьютерной томографии костей скелета (множественные очаги деструкции костей черепа, в грудных позвонках, грудине, ключицах, головках плечевых костей и лопатках) диагностировано сочетание двух плазматических дискразий: множественной миеломы и AL-амилоидоза.
Рис. 5. Массы амилоида (оранжево-коричневого цвета), расположенные перидуктально ПНЧЖ. Окраска конго красным. ×200.
Таким образом, к моменту постановки диагноза клинические проявления у пациентки носили развернутый и практически необратимый характер. Несмотря на неоднократные обращения больной в различные стоматологические учреждения и проведение биопсии ПЧСЖ через 5 мес после появления увеличения их, диагноз заболевания не был верифицирован в течение года. Поэтому мы считаем необходимым ознакомить врачей-стоматологов с алгоритмом стоматологического обследования при системных заболеваниях, протекающих с увеличением больших слюнных желез (БСЖ), разработанным в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой (см. схему, таблицу).
Анатомические особенности слюнных желез
Слюнные железы выделяют слюну слабощелочной реакции во рту. Слюна – это жидкость, которая состоит приблизительно на 99% из воды. Эти органы ежедневно выделяют от 1000 до 2000 мл слюны. В ней содержатся в основном два типа веществ, которые секретируются слюнными железами. Первое вещество – это слизь, комбинация муцина и воды, которая является очень вязким веществом, используемым для смазывания пищевых частиц и поддержания гигиены полости рта. Второе – это серозная жидкость, содержащая ферменты амилазу, птиалин, мальтазу, пептидазу, протеиназу. Например, амилаза – вещество, которое начинает процесс пищеварения, расщепляя крахмал до олигосахаридов.
Есть три пары больших слюнных желез – околоушные, подчелюстные и подъязычные. От них отходят соответственно три протока, которые открываются в ротовую полость. Также на слизистой оболочке полости рта располагаются щечные, язычные, небные, губные, молярные малые слюнные железы.
Околоушная железа
Это самая большая пара, каждая из которых состоит из поверхностной и глубокой части. Она вырабатывает слюну, содержащую большое количество белка. Околоушные железы лежат впереди и несколько уступают уху. Глубокая часть околоушной железы распространяется на шею ниже угла нижней челюсти. Плотная соединительнотканная капсула покрывает данный орган, паренхима которой имеет дольчатое альвеолярное строение. Эти альвеолы состоят из секреторных клеток. Выводной проток околоушной железы, также называемый стенсеновским протоком, составляет от 5 до 7 см в длину. Он курсирует поперек и к переднему краю мышцы, где он поворачивается медиально, открываясь в рот напротив второго верхнего молярного зуба.
Поднижнечелюстная железа
Подчелюстные железы лежат медиально нижней челюсти, причем каждая железа также состоит из поверхностной и глубокой части. Поверхностная часть является нижней и располагается перед углом нижней челюсти, а ее задняя часть лежит рядом с вершиной околоушной железы. Небольшая глубокая часть железы обтекает заднюю границу челюстно-подъязычной мышцы. Из этой глубокой части отходит подчелюстной канал, также называемый как “вартонов проток”. Он составляет в среднем примерно 5 см в длину, проходя впереди и медиально к нижней челюсти и открываясь по бокам около уздечки языка. Орган имеет сложное смешанное альвеолярно-трубчатое строение, второй по величине.
Подъязычная железа
Это самая маленькая из трех пар слюнных желез. Она также альвеолярно-трубчатая, но отличием является то, что она слизистого типа. Орган расположен под слизистой оболочкой рта и образует продольный гребень с обеих сторон основания языка, подъязычной складкой. От каждой из них отходят большие подъязычные протоки, которые могут открываться в подчелюстной канал. Также есть приблизительно 12 небольших сублингвальных протоков, протоки Ривинуса, идущие от верхней границы железы, чтобы открыться в подъязычной складке.
Что такое слюнные железы и их предназначение
Орган отвечает за образование слюны. По сути, – это небольшие каналы в ротовой полости. Наиболее крупными являются околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные, помимо этого хватает и маленьких. Когда в рот попадает инфекция, процесс заражения часто распространяется на данный орган, что приводит к неизбежному воспалению. Помимо этого, возможны случаи врожденной патологии их строения, это также помогает обнаружить ультразвуковое исследование. Стоимость
обследования вполне доступна всем слоям населения.
Смотря какую цель преследует диагностика, УЗИ может быть выполнено отдельно для слюнных желез, а может быть выполнено в едином комплексе.
Врачи назначают эту процедуру в следующих случаях:
- Диагностирование онкологических заболеваний;
- Дифферинциальное обследование, в том числе анализ воспалений и опухолей;
- Идентификация заболевания, а также определение обструкции органа;
- Подозрения на кисту;
- Подозрение на камни в железе.
В случае, когда человек долгое время страдает от боли в ушах, гландах или ротовой полости, и эта боль отражается болью в висках и затылке, отеках шеи и скул, увеличением температуры необходимо обратиться к врачу и обязательно посетить узиста. Цены, как уже говорилось, доступные, а здоровье у нас одно.
Записаться на УЗИ диагностику можно у наших консультантов по телефону
Цены на УЗИ Адреса клиник УЗИ на дому Ацетон в моче Консультация хирурга Вызов врача на дом
Показания к проведению сиалографии
Сиалография используется для демонстрации отношения слюнных желез к их смежным структурам. Она обеспечивает диагностическую, в том числе и предоперационную информацию в случаях патологии слюнных желез. Данное исследование показано проводить при:
- постоянных воспалительных заболеваниях желез (паротитах);
- наличие камней (сиалолитов) в выводящих протоках;
- сиаэкзатиях – расширении протоков;
- свищах и опухолевых новообразованиях;
- определении кист различной степени тяжести и обструкций протоков.
Пациенты при этом будут жаловаться на слабость, отечность челюсти в околоушной области, боли и дискомфорт в лице, в области рта.
Лечение в Японии
Русский Медицинский Сервер / Лечение в Японии / Эндоскопия околоушных слюнных желез в Японии
Эндоскопия околоушных слюнных желез используется для диагностики и лечения воспалительных процессов слюнных желез и слюннокаменной болезни. По статистическим данным 10% камней образуются в околоушных железах.
Не все камни видны на рентгенограммах, поэтому для диагностики используются ультразвуковой, эндоскопический методы исследования и компьютерная томография. Эндоскопия околоушных слюнных желез позволяет хирургу выявить проблему пациента и вылечить ее в ходе исследования.
В центральном канале эндоскопа имеются инструменты, благодаря которым можно удалять инородные тела и камни, расширять просвет протока железы при стенозе, вводить лекарственные препараты, проводить внутрипротоковое очаговое лазерное воздействие на слюнные железы и баллонную пластику.
С использованием эндоскопической техники на современном этапе в Японских клиниках успешно проводится диагностика и лечение такой патологии:
- паренхиматозный и интерстициальный сиалоаденит;
- слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз);
- обструктивные поражения слюнных желез (стриктуры, полипы);
- сиалозы (эндокринные, аутоимунные, нейрогенные);
- синром Шегрена.
По статистике в слюнных железах образуется около 10% камней, при чем до 50% камней не визуализируются на рентгенограммах. Проблема сиалолитиаза актуальна для 1,2% людей.
Эндоскопия слюнных желез в диагностике
Сиалоэндоскопия околоушных слюнных желез с применением гибких микроэндоскопов диаметром от 0,9 до 1.3 мм позволяет визуализировать внежелезистый отдел выводного протока слюнной железы. Кроме того, в зону обследования входит и большинство областей внутрижелезистой протоковой системы вплоть до протоков 2—3-го, а в некоторых случаях и 4—5-го порядков.
Эндоскопия слюнных желез при сиалолитиазе дает возможность установить причину их обструкции, обнаружив фиксированные и мигрирующие конкременты, слизистые пробки.
При диагностике паротита эндоскопическое исследование выявляет патологические изменения со стороны протоков, неравномерное их расширение, или, наоборот, отечность и сужение, пристеночные слизистые пробки и бляшки.
Данный метод диагностики пришел на смену рентгенографии (сиалографии), ультразвуковому обследованию (в случае рентгенонегативных камней) и компьютерной томографии, выгодно отличаясь возможностью проведения лечебных манипуляций.
Эндоскопия слюнных желез в лечении
При эндоскопии, непосредственно проводя осмотр, хирург может одновременно выполнить необходимые лечебные воздействия, так как во втором рабочем канале тубуса эндоскоп содержит ряд необходимых инструментов: пинцет, микродрель, лазер, щипцы, баллоны для расширения протоков. С их помощью можно производить удаление или фрагментацию камней (инородных тел), бужирование, внутрипротоковое локальное лазерное воздействие, балонную пластику, вводить лекарственные препараты, промывать протоки железы.
В случае сиалолитиаза после определения размеров и положения конкремента в протоке Японские хирурги используют один из способов его удаления: единым блоком с помощью проволочного корзинчатого захвата (щипцов) или разрушение конкремента на фрагменты с их последующим удалением. При безуспешности применения первых двух способов используют рассечение протока над конкрементом и удаление последнего под контролем эндоскопа.
Также эндоскопическое лечение с успехом применяется в Японии при воспалительных заболеваниях слюнных желез (сиалоаденитах). В этом случае терапевтический эффект обусловлен улучшением пассажа слюны в условиях наличия воспалительного процесса, что создает благоприятные условия для ликвидации застойных явлений в железе, и уже на второй день после процедуры размеры железы возвращаются к норме.
Эндоскопия околоушных слюнных желез проводится под общей или местной анестезией, в зависимости от клинической ситуации. Длительность операции составляет не более часа. Сроки послеоперационной госпитализации не превышают 1 суток.
Преимущества эндоскопии слюнных желез в Японии
Необходимо отметить, что внедрение в медицинскую практику щадящих методик эндоскопии совершенно изменило тактику лечения сиалолитиаза, так как ранее операция сопровождалась полным удалением слюнных желез. Сейчас удаление слюнных камней производится без дополнительных разрезов кожи через естественные пути. Кроме того, новейшие методики дали возможность обойтись без использования экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, которая довольно часто использовалась при сиалолитиазе, что позволило избежать нежелательных рисков.
Манипуляции при эндоскопии слюнных желез абсолютно безопасны, минимально травматичны и практически бескровны, характеризуются отсутствием риска повреждения нервов, сосудов и других анатомических образований.
Эндоскопия слюнных желез является малоинвазивной, простой и высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой. Возможность одномоментного проведения хирургического вмешательства на системе протоков делает сиалоэндоскопию методом выбора в диагностике и лечении сиалолитиаза и хронической воспалительной патологии слюнных желез.
Хирурги-отоларингологи Японии безупречно владеют методикой сиалоэндоскопии, что обеспечивает высокую скорость, точность и эффективность диагностики и лечения заболеваний слюнных желез.
+7 (925) 50 254 50 – Лечение в Японии
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Выбор контрастного вещества для сиалографии
Контрастные вещества подразделяются на две группы: жирорастворимые и водорастворимые вещества. Водорастворимые контрастные вещества могут заполнять более тонкие элементы проточной системы. Жирорастворимые являются вязкими и могут вызывать аллергические реакции, что вызывает дискомфорт у пациентов.
Они также заполняют не тонкие элементы каналов, а более крупные.
Контраст, который используется для сиалографии, был первоначально разработан для других медицинских применений. Поэтому ученые пришли к выводу исследовать свойства этих веществ для использования в сиалографии. Было отобрано 11 рентгеноконтрастных веществ, изучены их свойства для сиалографии. Проводилось исследование in vitro, чтобы определить их контрастные качества и степень их эвакуации после сиалографии. В экспериментах на животных изучалось их возможное вредное воздействие на ткани слюнных желез. Кроме того, были исследованы эффекты рентгеноконтрастного материала на экстрагранулярные ткани, которые важны для определения последствий после введения контраста в эти ткани. Результаты этого исследования были сопоставлены с данными из литературы. Conray 80, Amipaque 440, Lipiodol UF, Myodil и Duroliopaque, по-видимому, являются средой, наиболее подходящей для сиалографии.
Методика проведения сиалографии
Перед этой процедурой не требуется особой подготовки. Пациент может продолжать принимать свои лекарства, пить и есть перед исследованием. Но если у человека есть протезы, то врач попросит снять их до проведения процедуры. Также обязательно спросят, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество или на йод, и есть ли вероятность того, что пациентка возможно беременная.
Для проведения сиалографии вводят контрастное вещество в протоки слюнных желёз. Сначала контраст нагревают до 40 градусов Цельсия, для того, чтобы не вызывать судорожный синдром. Вещество вводят с помощью шприца. Смотря на пол, возраст и вид железы, определяют необходимое количество контраста. Для диагностики подчелюстной железы необходимо приблизительно 1,5 мл контрастного препарата, для околоушной – 2,5 мл. Потом протоки промывают изотоническим раствором натрия хлорида, берут катетер уже наполненный контрастом и продвигают внутрь протока приблизительно до трёх сантиметров. Фиксируется он на кожных покровах щеки.
Затем проводится серия рентгенограмм для определения распределения жидкости и уровня заполнения протока, для выявления любых препятствий и их местоположения, скорости выделения жидкости из железы. Снимки делают прямого, профильного, тангенциального и осевого вида. Именно по ним определяют нормальную функциональную деятельность слюнных органов. Чтобы простимулировать выделение слюны, применяют лимонную кислоту. Оценивают выделительную функцию желез через каждые полчаса на протяжении двух-трёх часов. Рентген-снимки выполняют минимум в двух проекциях. Если необходимо более детальное изучение, выполняют панорамную томографию.
Виды сиалографии
Данное исследование нужно проводить не в период обострения заболевания, а в период ремиссии. Ведь при острых процессах может наблюдаться ухудшение течения воспаления слюнных желёз – сиаладенитов.
Различают несколько видов исследования слюнных желез – пантомосиалографию, дигитальную сиалографию, сиаладенолимфографию, компьютерную сиалотомографию, сиалосонографию, термосиалографию. Сиалотомографию, электрорентгеносиалографию, пневмосубмандибулографию, стереорентгенографию и многие другие виды обследований на сегодня используют очень редко, разве что при научном исследовании.
Пантомосиалография
Данное обследование включает в себя одновременное контрастирование и одной, и другой околоушной или подчелюстной желез, или же одновременно исследуют все четыре железы. После проводят панорамную томографию – ортопантомограмму – снимок обеих челюстей для выявления патологий всех зубов, костной ткани, придаточных пазух носа. Исследование проводят при тех же показаниях, что и обычную сиалографию. Преимуществом является то, что при одновременном обследовании парных желез увеличиваются шансы обнаружить воспалительные процессы в парных исследуемых органах без наличия явной клиники. При диагностике врач сможет выявить равномерные или неравномерные сужения и расширения протока, их смещения или прерывистости, определить четкие ли контуры и присутствуют ли различные дефекты наполнения протоков.
Сиаладенолимфография
Процедура диагностики патологий слюнных желез с помощью определения работы их лимфатической системы. Ученые доказали, что неравномерно обедненный рисунок лимфатических сосудов внутри органов при сохраненных контурах органов и регионарных лимфооттоках, свидетельствует о возможном наличии у больного хронического сиаладенита. А дефекты наполнения наблюдаются при опухолевых образованиях. Манипуляция проходит таким образом, что медицинский работник подкожно вводит иглой шприца в околоушную железу два миллилитра жирорастворимого контраста или четыре миллилитра водорастворимого вещества. Спустя пять и двадцать минут, а потом через два часа и сутки проводят серию снимков.
Дигитальная сиалография
Это обследование слюнных органов, которое проводят на рентген-аппарате с цифровым материалом. Время исследования обычно меньше одной минуты. Оно позволяет изучить более детальный контрастный снимок в момент заполнения и выхода контрастного агента, также состояние при этом всех тканевых и костных образований.
Сиалосонография
Именно так называется ультразвуковое исследование слюнных желез. Только оно помогает установить макроструктуру исследуемого органа. Эхограмма определяет величину, форму, соотношение слоев ткани при различных плотностях, склеротическое изменение, наличие слюнных камней и опухолей.
Термосиалография
Лучшие материалы месяца
- Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
- Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
- Самые распространенные «офисные» болезни
- Убивает ли водка коронавирус
- Как остаться живым на наших дорогах?
Данный метод помогает следить за динамикой изменения температуры исследуемых органов. Для этого используется тепловизор, кинескоп которого создает тепловую картограмму температуры шеи и лица человека. Как известно, существует три вида температурной картины лица: холодные, промежуточные и горячие лица. Каждый тип сугубо индивидуальный и, как правило, не меняется на протяжении всей жизни.
Злокачественные новообразования и воспаления в слюнных железах несут за собой повышение температуры кожи лица, тем более в сравнении со здоровой стороной. Этот способ диагностики позволяет просто, безвредно и без противопоказаний к проведению обнаружить скрытые воспалительные патологии в железах.
Обсуждение
Постановка диагноза AL-амилоидоза вызывает затруднения у врачей во всем мире в связи с разнообразием клинических проявлений и неопределенными симптомами [9, 11—13]. Значительное увеличение ПЧСЖ встречается при аутоиммунных, гранулематозных, лимфопролиферативных и IgG4-связанных заболеваниях (см. таблицу), но развитие макроглоссии в сочетании с массивным увеличением ПЧСЖ является высокоспецифичным, позволяющим предположить наличие AL-амилоидоза [10, 14]. Биопсия ПЧСЖ была проведена больной спустя 5 мес после начала клинических проявлений, однако отсутствие окраски биоптата конго красным не позволила диагностировать отложение масс амилоида в слюнной железе. Биопсия пораженных органов (сердце, почки, печень, легкие, ПЧСЖ и т. д.), для гистологической верификации AL-амилоидоза, проводится при отсутствии получения положительного результата в альтернативных местах (малые слюнные железы, десна, аспират подкожного жира, прямая кишка) [9, 10, 14]. В нашем случае биопсия малой слюнной железы и десны дала отрицательный результат, однако биопсия ПЧСЖ и кожи подтвердило наличие AL-амилоидоза.
Симптомы поражения слюнных желез при системных заболеваниях, протекающих с увеличением БСЖ Примечание. ЛПЗ — лимфопролиферативные заболевания; ПП — паренхиматозный паротит; ХС — хронический сиалоаденит; фокус >1 — фокус лимфоидной инфильтрации более 50 клеток; ЛГИ — лимфогистиоцитарный инфильтрат; ЛЭП — лимфоэпителиальное поражение; МСЖ — малые слюнные железы; БСЖ — большие слюнные железы.
Схема. Алгоритм обследования пациентов с увеличением больших слюнных желез в рамках стоматологического приема. МСЖ — малые слюнные железы; БСЖ — большие слюнные железы. Примечание. ЛПЗ — лимфопролиферативное заболевание; ИГХ — иммуногистохимическое окрашивание тканей.
Следует отметить, что иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи должно быть выполнено до проведения биопсии. Наличие небольшого уровня моноклональной секреции или легких цепей моноклональных Ig в сыворотке или моче является обязательным для AL-амилоидоза [9—14], тогда как отсутствие этих признаков позволяет предположить проявления вторичного AA-амилоидоза [5]. Учитывая многообразие диагнозов, которые были поставлены пациентке в течение года, следует остановиться на алгоритме обследования пациента, обратившегося в стоматологическую клинику с увеличением слюнных желез (см. схему). Инфекционные паротиты, слюннокаменная болезнь и солидные опухоли слюнных желез хорошо освещены в учебных пособиях по хирургической стоматологии, тогда как заболеваниям, протекающим с системным вовлечением больших слюнных желез, уделяется мало внимания. Картина хронического сиалоаденита может присутствовать в биоптатах слюнных желез при всех системных заболеваниях (см. таблицу). Выраженность его зависит от длительности течения и активности патологического процесса, и без дополнительных методов исследования не позволяет диагностировать патологию слюнных желез. Важным методом диагностики является сиалографическое исследование. Паренхиматозный сиалоаденит — рентгенологический признак. Наличие его является диагностическим признаком болезни Шегрена и первичных MALT-лимфом больших слюнных желез [7]. У больной диагностировался паренхиматозный сиалоаденит без проведения сиалографического метода исследования. Методы функциональной диагностики и МРТ могут быть использованы для определения степени увеличения слюнных желез и внутрижелезистых лимфатических узлов, частично исключить наличие слюннокаменной болезни и солидных опухолей и, в некоторых случаях, предположить наличие паренхиматозного паротита по множественным кистозным изменениям в них. Этими методами невозможно поставить диагноз, который требует морфологической верификации. Болезнь Микулича по современной классификации отнесена к группе IgG4-ассоциированных поражений. Определение уровней IgG4-подкласса IgG в сыворотке и иммуногистохимическое исследование биоптата с определением синтеза IgG4 более 40% плазматическими клетками необходимо для постановки диагноза IgG4-связанных сиалоаденитов [6, 7].
Использование лучевой терапии при системных заболеваниях, протекающих с поражением слюнных желез (болезнь/синдром Шегрен), гранулематозные и IgG4-связанные сиалоадениты и т. д.) является грубой ошибкой, так как усиливает проявления ксеростомии и стимулирует развитие лимфом при этих заболеваниях [15]. Использование алгоритма обследования больных с системным поражением слюнных желез, разработанного при обследовании 298 больных со значительным увеличением больших слюнных желез в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, может снизить диагностические ошибки в стоматологической практике при проведении дифференциальной диагностики.
