Считается, что в 6-7 лет должны выпадать первые молочные зубы (нижние центральные резцы), одновременно с ними растут первые постоянные моляры. Но что, если схема нарушается? Могут ли выпасть сначала верхние резцы или, например, сначала боковые, а потом центральные резцы? Что это может значить, и нужно ли родителям обращать на это особое внимание?
Что если зубы выпали слишком рано? Или моляры начали расти до того, как выпали резцы? Нормально ли, что коренные зубы начинают расти в 4-5 лет? С чем это может быть связано? Когда ситуация должна насторожить родителей?
Внутричелюстное развитие
Первый этап формирования временных зубов начинается на 6-8 неделе эмбриогенеза и длится середины первого года жизни ребенка. Он включает в себя такие процессы:
- образование зубной пластинки из многослойного плоского эпителия, расположенного в ротовой ямке зародыша с дальнейшим формированием валика и разрастанием зачатков зубов в виде колбообразных почек;
- формирование эпителиальных (эмалевых) органов вследствие врастания мезенхимы в почки с последующим образованием зубных сосочков и мешочков;
- гистогенез зубных тканей (формирование дентина, образование и минерализация эмали, развитие пульпы из мезенхимы зубного сосочка с формированием нервных волокон и кровеносных сосудов).
У каждого новорожденного внутри обеих челюстей находятся зачатки всех 20 временных и 16 постоянных зубов, которые имеют разную степень развития и минерализации.
В чем заключаются анатомические особенности «детских» моляров
- Первые верхние моляры проигрывают по размерам вторым. У первого – два широко поставленных корня, которые иногда сливаются до верхушки. Между корнями формируется зачаток первого «взрослого» премоляра. Чаще всего у первых верхних моляров по четыре корневых канала, хоть бывает и по три или два (соответственно в 19 и 5 % случаев).
- Первые нижние моляры отличаются от других коронкой вытянутой призматической формы. На их жевательной поверхности четыре бугорка: язычные, более высокие, и щечные. У первого «детского» моляра – 2 корня, причем медиальный – более длинный и широкий, чем дистальный. Зачастую у первых нижних моляров бывает и по три канала.
- Вторые верхние моляры зубного ряда по строению коронки напоминают первый верхний постоянный зуб. На поверхности хорошо видны четыре бугорка, а иногда заметен и пятый. Щечная поверхность практически квадратная со слегка выпуклыми боковыми сторонами. На небной стороне часто виден эмалевый валик. Корней у таких зубов три, корневых каналов в 85 % случаев – 4, гораздо реже – 3.
- Вторые нижние моляры имеют уже пять бугорков с менее глубокими бороздами, чем у «взрослых» зубов. Оба корня сплющены и искривлены сверху. В 85 % случаев зубы имеют по три канала, хоть бывают и исключения.
С прорезыванием постоянных, «взрослых» моляров начинается смена зубов, которая продолжается с 5-7 до 12-14 лет. Именно первые моляры, не имеющие молочных аналогов, удерживают прикус, обеспечивая правильное расположение в дуге остальных постоянных зубов.
Прорезывание
Данный этап характеризуется активным перемещением временных зубов из мест их закладки внутри челюсти до полного выхода коронки в полость рта. Данный процесс сопровождается активным изменением окружающих тканей, усиленным развитием корневой части, перестройкой структуры альвеолярной кости, а также формированием и укреплением периодонта.
Первые временные зубы, а это обычно нижние центральные резцы, прорезываются в возрасте 5-6 месяцев. За ними появляются верхние антагонисты, другие резцы и первые молочные моляры. Последними прорезываются нижние и верхние клыки. Стандартно процесс длится от 4-6 месяцев до 2-2,5 лет. При позднем прорезывании сроки появления временных зубов сдвигаются от 8-10 мес. до 3,5 лет.
Формирование периодонта и корня
Данный этап развития временных зубов предшествует их прорезыванию и продолжается спустя 1-,5-2,5 года после завершения этого процесса. Коронки обычно к этому времени уже полностью сформированы. Местом зарождения корня является эпителиальное влагалище Гертвига, состоящие из наружных и внутренних клеток эмалевого органа.
Процесс развития корневой системы и периодонта включает следующие этапы:
- врастание эпителиальных клеток в подлежащую мезенхиму;
- отделение и формирование канала определенной формы;
- образование дентина корня с участием одонтобластов;
- развитие цемента на поверхности зубного дентина;
- формирование плотных тканей периодонта фибробластами;
- фиксация корня коллагеновыми волокнами к альвеолярной кости;
- образование вторичного цемента на основе первичного после прорезывания.
Молочный прикус
Динамику развития челюстей следует рассматривать во взаимосвязи с закладкой фолликулов зубов, их прорезыванием и выпадением. Это легче всего проследить на примере онтогенеза нижней челюсти (рис. 34).
Зачатки молочных зубов образуются уже в первые недели внутриутробного развития. Минеральные соли начинают откладываться в органическую матрицу с 5-го месяца, так что в период рождения коронки молочных зубов имеют различные стадии обызвествления (см. рис. 35, 36). Прорезывание молочных зубов протекает в основном от 6 до 30 мес. в следующем порядке: I, II, III, IV, V. Обычно нижние зубы прорезываются раньше верхних, причём те и другие на обеих сторонах челюсти. Развитие корня заканчивается при-близительно через 2 года после прорезывания, а через 4 года после этого начинается их рассасывание.
При нормальном развитии зубочелюстной системы в возрасте 6—8 мес. начинается процесс прорезывания зубов. В молочном прикусе различают два периода, а именно от 6 мес. до 3 лет и от 3,1 до 6 лет. Первый период характеризуется тесным стоянием зубов, отсутствием их стёртости, ортогнатическим соотношением и расположением верхних и нижних зубных рядов в одной фронтальной (туберальной) плоскости. Иными словами, смыкание зубных рядов молочного прикуса на дистальных поверхностях заканчивается наиболее часто без перекрытия, т.е. без ступеньки (см. рис. 37, 43). Это объясняется тем, что нижний второй молочный моляр, имеющий три щечных бугорка, настолько же шире второго верхнего молочного моляра, насколько нижний центральный молочный резец уже одноимённого верхнего.
Рис. 35. Сроки минерализации зубов в антенатальном периоде (Виноградова Т.Ф.).
С целью наблюдения за развитием ребёнка клиницист должен знать возрастные признаки правильного формирования зубочелюстной системы и в частности прикуса, становление которого происходит параллельно с ростом и развитием жевательного аппарата. До появления зубов высота нижней трети лица соответствует высоте альвеолярных отростков обеих челюстей и высоте тела нижней челюсти и удерживается на ещё не окончательно сформированном суставном диске. При прорезывании резцов появляются три точки опоры: две в суставах и третья на фронтальных зубах. До прорезывания моляров боковые участки альвеолярных отростков находятся в контакте и высота нижней трети лица ребёнка не соответствует ни верхней, ни средней трети.
К 6 мес. прорезываются два центральных резца на нижней челюсти, которая перемещается несколько кпереди, но функция сосания сохраняется и уменьшается примерно в 8—9 мес, с появлением верхних резцов. К 12 мес. должны прорезаться все резцы, начинает формироваться функция жевания и резко снижается активность роста нижней челюсти в ширину во фронтальном участке, происходит окостенение ткани в местах соединения двух половин нижней челюсти и меняется тип глотания, при котором кончик языка начинает упираться в верхние передние зубы.
Первое физиологическое увеличение межальвеолярной высоты (синоним в старых учебниках — высота прикуса), а вместе с тем и нижней трети лица, начинается с появлением первых молочных моляров, которые удерживают высоту и обеспечивают переход от сосательной к начальному периоду жевательной функции. Затем происходит дальнейшее прорезывание молочных зубов (клыки, вторые моляры). Признаком нормы при этом считаются: средние сроки прорезывания, парность и последовательность прорезывания. Молочные зубы отличаются величиной, формой и цветом. Форма у них более выпуклая, резко отграниченная от корня, и выраженность шейки хорошо ощущается зондом. Коронки молочных зубов имеют более голубоватый оттенок, выраженный признак кри-визны и меньше по величине одноимённых постоянных. Верхний зубной ряд несколько больше нижнего, и оба они имеют форму полукруга (рис. 38).
Рис. 37. Молочный прикус 3-летнего ребенка, дистальные поверхности вторых моляров находятся в одной плоскости — обозначено вертикальной линией (объяснение в тексте).
Рис. 38. Молочный прикус: а — форма зубных рядов верхней и нижней челюсти, 6 -бёнка 3 лет, в — вид прикуса сбоку.
Форма зубного ряда нижней челюсти меняется в зависимости от формы её тела. Возрастные изменения формы тела нижней челюсти характеризуются тремя периодами: до 5—6 мес. внутриутробной жизни форма челюсти треугольная, затем до 2 лет челюстная дуга имеет полукруглую форму и после 3—4 лет тело нижней челюсти приобретает форму параболы (Чайковская И.П.). Эти же стадии, по-видимому, проходит и форма нижней зубной дуги. Следует отметить, что моляры и передние зубы укладываются своими окклюзионными поверхностями в одной плоскости, т.е. не образуют ни сагиттальной, ни трансверзальной кривой. По вопросу соотношения между зубными рядами, т.е. прикуса, в различных руководствах встречается путаница, а именно некоторые говорят об ортогнатическом (ножницеобразный или псалидодонтный), другие — о прямом (щипцеобразный, лабиодонтный). Эти разногласия объясняются тем, что разные авторы характеризуют разные периоды молочного прикуса, т.е. в первом периоде смыкание происходит по типу ортогнатического, а во втором — прямого прикуса.У ребёнка в возрасте 1,5 лет, уже пережёвывающего пишу, отмечаются характерные осо-бенности сустава. С появлением жевательных зубов функция всех элементов сустава усложняется и становится более совершенной. Так как до этого времени межальвеолярная высота удерживалась на диске, а теперь на молярах, то головка из глубины ямки перемещается ближе к передней стенке. Диск становится более оформленным, а именно его задний отдел утолщается и заполняет суставную ямку, имея выпуклую форму. Средний же отдел диска, прилегая к двум выпуклым поверхностям (суставному бугорку и головке), имеет двояковогнутую форму. Эта часть диска более всего нагружена. Увеличивается суставной бугорок, и атрофируется суставной конус. Уменьшается также слой хряща, покрывающего нижнечелюстную головку и суставную ямку вследствие атрофии, так как исчезает опасность травмирования тканей, лежащих в суставной ямке. Увеличивается передний наклон суставной головки, и она вместе с уже оформленным диском перемещается кпереди.
В соответствии с дальнейшим прорезыванием зубов, становлением речи происходит постепенное обратное развитие специальных анатомо-физиологических приспособлений полости рта. Утолщается базальная часть челюстей, изменяются рельеф и архитектура, ещё больше развивается альвеолярный отросток, начинается искривление нижнечелюстного канала, растёт ветвь и уменьшается величина угла. В длину растут главным образом задние отделы нижней челюсти из-за постоянного раздражения и давления заложенных в этой области моляров. Если измерить расстояние от луночки второго молочного моляра до перпендикуляра, проведенного от угла нижней челюсти, то у новорожденного оно будет 10 мм, а к 2 годам уже 20 мм. Передние отделы челюсти мало увеличиваются, в чём можно убедиться, измерив расстояние между подбородочным выступом и ментальным отверстием, которое почти не изменяется. Рост в толщину также преобладает в боковых отделах, где постепенно образуются наружные и внутренние косые линии. Примерно аналогичные изменения, но менее выраженные, наблюдаются и на верхней челюсти, которая растёт в основном в участках соединения с костями основания черепа. Большое влияние на этот процесс оказывает гайморова пазуха, от развития которой зависит главным образом рост верхней челюсти в высоту. У новорожденного верхнечелюстная пазуха только намечается, и её развитие способствует прорезыванию всех молочных зубов и постоянного моляра (см. рис. 39). Клыки и моляры лежат под самой глазницей, и по мере развития гайморовой пазухи лунки зубов отдаляются от дна глазницы. Между лунками и областью орбиты возникает губчатая костная ткань, которая в дальнейшем рассасывается и превращается в полость (Zucerkandl). Гайморова пазуха увеличивается главным образом в латеральном направлении (Валькер Ф.И.) и к 2 годам её объём равен 1,5 см3, а к 6 годам — 2,5 см3. Таким образом, вследствие большего роста в дистальных отделах верхняя и нижняя челюсти смещаются вперёд и вниз по отношению к основанию черепа (Ва-рес Э.Я.). Завершение прорезывания всех молочных зубов характеризуется в норме рядом признаков: по 10 зубов на каждой челюсти, верхние передние зубы немного перекрывают нижние, имеется фиссурно-бугорковый контакт моляров, фронтальные зубы могут не иметь трем и диастем (один вариант), а могут располагаться и с первичными (физиологическими) тремами между боковыми резцами и клыками, а на нижней челюсти ещё между клыками и первыми молярами (тремы приматов).
Вместе с развитием зубной системы развивается функция откусывания и пережёвывания пищи, а следовательно, появляются особенности формы и функции жевательных мышц по сравнению с новорожденным. В частности, изменяются площадь поперечного сечения, величина и направление результирующей силы мышц-синергистов. Иными словами, жевательная мускулатура приспосабливается и видоизменяется в зависимости от функции, которая выполняется полостью рта до прорезывания зубов, во время молочного и постоянного прикуса. Знание функциональной зависимости мускулатуры от деятельности зубных рядов весьма важно для ортодонта, ибо при нарушении функции зубных рядов (аномалийный прикус или дефор-мация) необходимо искать одну из причин заболевания в строении и функции мышц.
Рис. 39. Развитие гайморовой пазухи по Torrigiani (/), горизонтальный разрез черепа через гайморову полость (схема): а — новорожденный, 6 — взрослый; ч.п. — челюстная пазуха.
Рис. 40. Молочные зубные ряды с образованием вторичных трем и диастем.
Второй период молочного прикуса характеризуется значительной стёртостью зубов, появлением трем и диастем, особенно во фронтальном участке (рис. 40). Наличие последних свидетельствует о подготовке альвеолярных отростков к прорезыванию постоянных зубов. Различие в ширине всех передних зубов молочного и постоянного прикуса составляет на верхней челюсти 5 мм, на нижней — 3,8 мм. Одновременно с появлением диастем и трем позади второго молочного моляра создаётся свободная площадка для прорезывания первого постоянного моляра. Этому периоду соответствуют и морфологические элементы ви-сочно-нижнечелюстного сустава, а именно отсутствие наклона суставной головки, начальная стадия развития суставного бугорка. Всё это объясняет то положение, что в молочном прикусе отсутствуют сагиттальная и поперечная кривые зубных рядов.
Стабилизация
Данный период характеризуется полной остановкой всех процессов формирования и развития тканей. Коронка и корень достигают необходимых форм, размеров и уровня прочности, позволяющим им выполнять основные функции.
Период стабилизации молочных зубов длится в среднем 2,5-3 года. В это время важно обеспечить оптимальную жевательную нагрузку на прикус, которая обеспечит нормальное развитие мимических и других мышц, а также тканей пародонта и костей челюстей. При наличии у ребенка кариеса или других заболеваний, именно в этот период лечение временных зубов будет наиболее эффективным с точки зрения их сохранения, профилактики распространения инфекции и обеспечения нормальных условий для смены прикуса.
Физиологические особенности развития молочных зубов
Передние, или фронтальные, зубы располагаются очень плотно друг к другу и лишь по достижении ребенком четырехлетнего возраста между ними становятся видны диастемы – физиологические промежутки, которые увеличиваются спустя год-два на фоне роста челюсти. Если в шестилетнем возрасте диастемы отсутствуют, это указывает на недостаточный рост челюстей, приводит к скученности и требует исправления прикуса у детей. Физиологическое стирание поверхностей, способствующее своевременному развитию жевательного аппарата, начинается с трех лет.
Резорбция и подготовка к смене
В возрасте 5-6 лет начинается процесс полной замены временного прикуса. Данный период начинается сразу после рассасывания молочных корней и начала роста зачатков постоянных. Временные зубы начинают подвергаться резорбции и выталкиванию из альвеолы. В процессе активно принимают участие одонтокласты, которые осуществляют деминерализацию и внутриклеточное разрушение, а также ткани пульпы, выделяющие остеокластоподобные клетки, которые отвечают за разрушение дентина и предентина с внутренне стороны. Удаление коронки временных зубов, как правило, происходит под воздействия жевательного давления. Корень, оставшийся в лунке, подвергается естественному процессу разрушения и рассасывания. Место расположения коронки быстро эпителизируется за счет грануляционной ткани.
Процесс выпадения временных зубов происходит симметрично на обеих челюстях и завершается появлением постоянных зубов. Индивидуальный характер его течения обусловлен генетически.
