АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ

В настоящей работе представлены антимикробные препараты, которые могут быть применены для этиотропной терапии бактериальных менингитов и инфекций ЦНС. This paper outlines antimicrobial agents which can be used for the etiotropic therapy of bacterial meningitis and CNS infections.

Е.Н. Падейская — д.м.н., профессор, г. Москва Ye.N. Padeiskaya — prof., MD, Moscow

Введение

Гнойно-воспалительные процессы в оболочках и ткани мозга относятся к наиболее тяжелым формам инфекционной патологии. В схемах лечения бактериальных инфекций центральной нервной системы (ЦНС) основное место занимают препараты, высокоактивные в отношении возбудителей заболевания. Важное значение при этой патологии имеют также средства патогенетической и симптоматической терапии, без применения которых практически не может быть обеспечен полный успех лечения. Объем публикации, к сожалению, не позволяет рассмотреть схемы и особенности терапии (в том числе комбинированной) менингитов в зависимости от возбудителя инфекции (включая вопросы лекарственной резистентности), возраста больного, особенностей течения заболевания и ряда других факторов. К концу ХХ столетия разработано большое число высокоэффективных антибактериальных средств, но далеко не все могут применяться для лечения инфекций ЦНС. Основным препятствием является плохое проникновение препарата через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) при воспалительных процессах в оболочках мозга, а также побочные реакции и узкая терапевтическая широта, исключающая повышение дозировки. Таблица 1. Возбудители гнойных менингитов и гнойно-воспалительных процессов ЦНС бактериальнй этиологии

При инфекции ЦНС лечение должно начинаться как можно раньше, и на первых этапах, до идентификации возбудителя, речь идет всегда об эмпирической терапии. При установленном микробиологическом диагнозе (что не всегда просто в случае успешной ранней эмпирической терапии) этиотропное лечение должно проводиться в соответствии с данными по чувствительности возбудителя. Необходимо учитывать возможность смешанной инфекции, в том числе аэробно-анаэробной, в частности при гнойных процессах в ткани мозга. Таблица 2. Химиотерапевтические препараты, которые могут применяться для лечения бактериальных менингитов и бактериальных инфекций ЦНС

Оптимальный препарат для лечения инфекций ЦНС должен удовлетворять следующим требованиям:

1. Это должно быть высокоактивное in vitro соединение с активностью в отношении большинства возбудителей бактериальных менингитов. 2. Предпочтительными являются препараты с низкой молекулярной массой, липофильными свойствами и низкой степенью связывания с белками плазмы. 3. Препарат должен хорошо проникать через ГЭБ при воспалительных процессах в оболочках мозга, обеспечивая бактерицидный эффект в очаге инфекции. Последнее следует специально подчеркнуть, так как даже препарат с бактерицидным типом действия не всегда может обеспечить этот эффект в связи с недостаточной концентрацией в ликворе и ткани мозга. Бактерицидные концентрации особенно важны, так как ЦНС является органом, практически не обеспеченным иммунной защитой, в том числе факторами клеточного иммунитета. Степень проникновения через ГЭБ зависит от особенностей патогенеза заболевания (связано с возбудителем инфекции), стадии болезни, дозы препарата. Концентрационные показатели определяются сроками исследования по отношению к введению препарата, началу курсового лечения и началу заболевания. 4. Преимущество имеют препараты с продленным действием,особенно те, которые медленно (более медленно, чем из крови) выводятся из спинномозговой жидкости (СМЖ). 5. Препарат должен характеризоваться низкой токсичностью, хорошей переносимостью при системном применении, большой терапевтической широтой и не вызывать нежелательных реакций со стороны ЦНС. Не менее важно, чтобы препарат хорошо переносился при введении в спинномозговой канал, интратекально или при орошении раны в случаях мозговой травмы или оперативного вмешательства. Необходимы лекарственные формы для парентерального введения. С другой стороны, несомненную ценность представляют препараты с высокой степенью биодоступности при пероральном введении (более 80%) и одновременно с высокой степенью проникновения в ликвор при менингитах. Такие препараты могут быть применены для лечения менингита перорально обычно после стартовой парентеральной терапии (а иногда — только перорально) у больных со среднетяжелым течением заболевания, сохраненным сознанием, ненарушенным глотанием.
Гнойные менингиты относятся к тяжелой патологии, которая требует ранней, срочной терапии. Антимикробные препараты должны назначаться в максимальных дозах, обеспечивающих бактерицидную концентрацию в ликворе. Нельзя снижать дозы по мере клинического улучшения и нормализации ликвора, так как процесс выздоровления ведет одновременно и к снижению проницаемости ГЭБ для лекарственного препарата.
Таблица 3. Препараты группы цефалоспоринов, применяющиеся для лечения бактериальных менингитов

Таблица 4. Основные характеристики препарата цефтриаксон

Специальная часть

В табл. 1 и представлены микроорганизмы — возбудители бактериальных менингитов и основные группы химиотерапевтических препаратов, которые могут применяться для лечения бактериальных инфекций ЦНС. Не применяются для лечения бактериальных менингитов и инфекций ЦНС препараты группы макролидов, линкозаминов, производные нитрофурана и хинолина, нефторированные хинолоны, тетрациклины, так как они плохо проникают через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек и не обеспечивают в ликворе и ткани мозга необходимых терапевтических концентраций. Таблица 5. Эффективность фторхинолонов при бактериальных менингитах при отсутствии лечебного эффекта от предшествующей терапии*

Среди этиотропных препаратов, которые применяют для лечения бактериальных инфекций ЦНС, пока еще нет препарата, удовлетворяющего всем вышеперечисленным ранее требованиям. Тем не менее высокая бактерицидная активность, широкий антибактериальный спектр, концентрации в ликворе, обеспечивающие бактерицидное действие в отношении подавляющего большинства возбудителей бактериальных менингитов, в сочетании с низкой токсичностью и хорошей переносимостью позволяют рассматривать цефалоспорины III и IV поколений

(табл. 3 и ) как важнейшие препараты для лечения бактериальных менингитов, в том числе и для эмпирической терапии, хотя они не решают всех вопросов этиотропного лечения [1 — 7]. Эти препараты различаются по фармакокинетическим характеристикам (определяющим частоту введения в сутки) и особенностям антимикробного спектра. Соответственно различен и выбор препарата для эмпирической терапии и при установленном микробиологическом диагнозе. Особый интерес представляет цефтриаксон. Его высокая активность и достаточно широкий спектр сочетаются с продленным действием; препарат рекомендуется к применению 1 раз в сутки (см. табл. 4). Показана высокая эффективность цефтриаксона при менингитах, вызванных N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae, Streptococcus gr.B, S.viridans, S.aureus и S.epidermidis (за исключением штаммов, устойчивых к метициллину), K.pneumoniae, E.coli [3, 6, 8]. Цефтриаксон устойчив к действию b-лактамаз гемофильной палочки и эффективен, когда выделяются штаммы, устойчивые к пенициллинам по этому механизму [1].
Таблица 6. Проникновение офлоксацина (ОФЛ) в СМЖ при гнойном менингите*

Высокую эффективность при менингитах проявляет цефотаксим, близкий по спектру действия к цефтриаксону; исходя из фармакокинетических показателей, его необходимо применять 2 — 3 раза в сутки [5]. При инфекции, вызванной P.aeruginosa, из группы цефалоспоринов показано применение цефтазидима [4]. Цефалоспорин IV поколения цефпиром, по-видимому, сможет занять важное место в терапии бактериальных менингитов (вызванных грамотрицательной флорой и стрептококками), так как обеспечивает высокую концентрацию в ликворе. После введения внутривенно 2 г цефпирома концентрация в СМЖ через 8 и 12 ч составляла 3,63 и 2,26 мг/л, что существенно превышает МПК90 для большинства чувствительных к препарату грамотрицательных бактерий, стрептококков, пневмококков и в 2 — 3 раза — для стафилококков (по данным обзора [9]). Цефалоспорин II поколения — цефуроксим может быть применен для лечения бактериальных менингитов, однако по эффективности уступает препаратам III и IV поколений и требует введения 3 — 4 раза в сутки. Важное место в терапии менингитов в течение десятилетий занимают препараты группы пенициллинов

, в первую очередь бензилпенициллин, затем — ампициллин. Терапевтическая концентрация в ликворе достигается только при условии применения высоких суточных доз препаратов. Ампициллин благодаря более широкому спектру и активности в отношении листерий рассматривается большинством клиницистов как один из основных препаратов для стартовой эмпирической терапии менингитов (особенно у новорожденных), обычно в сочетании с цефалоспоринами. Листерии могут быть причиной менингитов у новорожденных в результате внутриутробного инфицирования, а снижение иммунитета является предрасполагающим фактором для возникновения листерелезного менингита у взрослых. Недостатком пенициллинов, применяющихся при менингитах, является необходимость их введения парентерально 4 — 6 раз в сутки. В последнее время для лечения тяжелых инфекций все большее внимание привлекает препарат меропенем — b-лактамный антибиотик широкого спектра действия из группы
карбапенемов
[10]. Меропенем высокоактивен в отношении энтеробактерий, стрептококков, листерий, значительно более активен, чем цефалоспорины III и IV поколений и аминогликозиды в отношении стафилококков и энтерококков, высокоактивен в отношении анаэробов, в том числе бактероидов (в отношении ряда штаммов превосходит по активности нитроимидазолы). Меропенем хорошо проникает в СМЖ при воспалении мозговых оболочек и рассматривается как важный препарат резерва при неэффективности стандартной стартовой или этиотропной терапии. Меропенем эффективен при бактериальных менингитах в монотерапии, в том числе у детей, и равен или превосходит по эффективности цефалоспорины III поколения или соответствующую комбинированную терапию цефалоспоринами в сочетании с аминогликозидами. Меропенем при менингитах применяют внутривенно: взрослым по 2 г каждые 8 ч, детям по 20 — 40 мг/кг также каждые 8 ч; не рекомендуется назначать препарат детям в возрасте до 3 месяцев [10, 11 — 13]. Меропенем показал значительно более высокую активность при лечении менингитов, вызванных резистентными к пенициллину пневмококками в сравнении с цефалоспоринами, включая препараты IV поколения [3]. В отличие от другого карбапенема — имипенема меропенем значительно более устойчив к инактивации ферментом почек дигидропептидазой-I, и поэтому нет необходимости применять его совместно с циластатином. У больных менингитом меропенем не индуцирует судорожные реакции, что является недостатком имипенема.
Аминогликозиды
— гентамицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин (высокоэффективные в отношении грамотрицательных аэробных бактерий и стафилококков) применяются для лечения менингитов, хотя эти препараты плохо проникают через ГЭБ, характеризуются рядом токсических свойств (нефро-, ото- и нейротоксичностью) и узкой терапевтической широтой. Их применение при бактериальных менингитах, как правило, в комбинированной терапии, показано при инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, чувствительной к аминогликозидам [14]. За последние годы существенно возросло число штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину, и определение чувствительности возбудителя при применении аминогликозидов особенно важно, в том числе и для выбора препарата этой группы. Разработка высокоэффективных цефалоспоринов, меропенема, фторхинолонов (в том числе активного в отношении P.aeruginosa ципрофлоксацина) позволяет в целом ряде случаев избежать применения аминогликозидов, включая и эмпирическую стартовую терапию. Разработка схемы применения аминогликозидов при условии введения суточной дозы в один прием и использование менее токсичных препаратов (в частности, нетимицина в педиатрической практике) позволяет существенно снизить риск побочных действий [15]. Неоднозначно решается вопрос о целесообразности при лечении менингитов
применения эндолюмального введения препаратов
. В настоящее время к этому методу стараются прибегать как можно реже, учитывая высокую эффективность парентерально терапии. Эндолюмбальное введение рассматривается обычно применительно к аминогликозидам (и гентамицину в частности; дозы взрослым — 4 — 8 мг, детям — 5 — 2 мг на введение 1 раз в сутки) [7]. Эндолюмбальное введение препаратов может быть оправдано только в наиболее тяжелых случаях, при неэффективности парентеральной терапии, у лиц на фоне иммунодепрессивных состояний, при возникновении рецидивов заболевания. При подозрении или подтвержденном диагнозе гнойного вентрикулита возможно интравентрикулярное введение, в том числе при инфекции на фоне гидроцефалии. Вопрос о применении антибактериальных препаратов эндолюмбально, интравентрикулярно, местно для орошения раны при черепно-мозговой травме, оперативном вмешательстве, наложении шунта заслуживает специального рассмотрения. Обращает на себя внимание, что в инструкциях по применению антибактериальных препаратов этот метод введения практически не представлен, а препараты, рекомендующиеся для лечения менингитов, не охарактеризованы с точки зрения их переносимости при эндолюбальном введении. В клиниках России в нейрохирургической практике за последние годы для местного применения в ряде случаев используют с положительным результатом растворы диоксидина (в концентрациях 0,1 — 1%); имеется и положительный опыт эндолюмбального введения этого препарата при хорошей переносимости. Препарат хорошо переносится тканью мозга и не вызывает судорожных реакций. К сожалению, отсутствуют публикации, анализирующие этот опыт и его результаты. В арсенале средств для лечения менингитов остается
хлорамфеникол
. Это связано с его широким спектром действия, высокой активностью в отношении гемофильной палочки, некоторых других грамотрицательных бактерий, пневмококка и анаэробов и хорошим проникновением в ликворную систему (30 — 60% от концентрации в крови) и в ткань мозга. Особенности токсикологии препарата (побочные реакции со стороны кроветворной системы) требуют особенно строгого обоснования его применения и тщательного контроля за больным в процессе лечения. Препарат противопоказан при нарушениях и заболеваниях со стороны кроветворной системы, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, недостаточности функции почек и печени. Наиболее обосновано его применение при установленном микробиологическом диагнозе (с определением чувствительности к препарату) и неэффективности предшествующей терапии. Детям первого месяца жизни препарат можно применять только по жизненным показаниям (наиболее высокий риск побочных реакций со стороны гемопоэтической системы). Хлорамфеникол может быть применен у больных более старшего возраста при выраженной аллергии и непереносимости b-лактамов, в том числе цефалоспоринов.
Гликопептиды.
Ванкомицин показан при менингитах, вызванных грамположительной кокковой флорой — стрептококками, энтерококками и полирезистентными штаммами стафилококков. Ванкомицин плохо проникает через ГЭБ (7 — 30% от концентрации в крови), при менингитах применяется в суточных дозах 60 мг/кг для взрослых, обычно в комбинированной терапии с b-лактамами, аминогликозидами или фторхинолонами. В процессе терапии рекомендуют проводить мониторинг концентрации ванкомицина в крови. При менингитах, вызванных устойчивыми к цефтриаксону пневмококками, комбинированное применение цефтриаксона и ванкомицина обеспечивает бактерицидные концентрации в ликворе в отношении этих штаммов пневмококка. Препараты
группы нитроимидазола
— метронидазол, тинидазол и орнидазол очень хорошо проникают через ГЭБ (40 — 80% и более от концентрации в крови) и обеспечивают высокие концентрации не только в ликворе, но и в ткани мозга. Все три препарата показаны для лечения гнойных процессов в оболочках и ткани мозга, когда может иметь место инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, травматические или послеоперационные гнойные раны, менингиты, вызванные B.fragilis). Нитроимидазолы характеризуются высокой биодоступностью и после применения внутрь также хорошо проникают в ликвор и ткань мозга. Обосновано применение этих препаратов для профилактики анаэробной инфекции при операциях на головном мозге [16]. За последние 15 лет в терапии тяжелых бактериальных инфекций различной локализации с высокой эффективностью применяются
фторхинолоны
[17]. Для лечения менингитов могут быть использованы три препарата — пефлоксацин, ципрофлоксацин и офлоксацин [17 — 20]. Препараты хорошо проникают через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек и обеспечивают необходимые концентрации в ликворе и терапевтический эффект при менингитах, вызванных грамотрицательными бактериями и стафилококками (табл. 5). Недостаточными могут быть концентрации при менингитах, вызванных стрептококками, полирезистентными штаммами стафилококков и синегнойной палочкой. Фторхинолоны следует рассматривать как важные препараты резерва и применять при неэффективности предшествующей стандартной терапии. Не отмечено индуцирования судорожных реакций при применении фторхинолонов у больных менингитами, хотя на возможность судорог обращают внимание при анализе побочных реакций фторхинолонов. Клинический опыт по применению ципрофлоксацина при инфекциях ЦНС, суммированный в обзорной работе [21], показывает, что ципрофлоксацин был эффективен при менингитах, когда предшествовавшая терапия оказалась безрезультативна. В большинстве случаев препарат применяли при менингитах, вызванных грамотрицательными бактериями: P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, E.cloacae, A.calcoaceticus, S.typhimurium, в одном наблюдении — пневмококком. Применение ципрофлоксацина в 9 наблюдениях у 31 больного позволило получить лечебный эффект у 28. В большинстве случаев курс лечения проведен с применением инъекционной терапии. В нескольких наблюдениях после улучшения состояния больного переходили на применение препарата перорально. В комбинированной терапии ципрофлоксацин применяли в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами. У больного 56 лет с менингитом (вызванным полирезистентным штаммом P.aeruginоsa), развившимся после декомпрессионной ламинэктомии, после безуспешной терапии цефотаксимом в сочетании с гентамицином выздоровление было достигнуто при применении ципрофлоксацина (по 200 мг 2 раза в день внутривенно в сочетании с тобрамицином в течение 14 дней). Получен терапевтический эффект без рецидива заболевания. По жизненным показаниям, при неэффективности предшествующей антибактериальной терапии ципрофлоксацин применяли для лечения бактериальных менингитов, вызванных грамотрицательной флорой в педиатрической практике, в том числе у новорожденных и детей первого года жизни. Препарат назначали внутривенно в широком диапазоне суточных доз: от 4 — 6 мг/кг до 15 — 20 мг/кг; при переходе на применение суточной дозы перорально после стартовой инъекционной терапии суточная доза составляла 30 мг/кг. В комбинированной терапии ципрофлоксацин назначали с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения. Длительность курса лечения зависела от клинической эффективности; максимальный срок применения препарата — 49 дней [21 — 23]. Отмечается хорошая переносимость ципрофлоксацина при лечении менингитов (отсутствие судорожных реакций, а у детей — побочных реакций со стороны костно-суставной системы). Имеется значительный опыт применения пефлоксацина при бактериальных менингитах в монотерапии и в сочетании с ванкомицином и цефтазидимом [4, 19, 20, 24, 25]. У некоторых больных пефлоксацин применен интратекально [19]. Хорошее проникновение офлоксацина в ликвор при воспалении оболочек мозга (табл. 6) является основанием для его применения при инфекциях ЦНС [20]. В настоящее время
производные сульфаниламида
(СА) редко применяются для лечения тяжелых инфекций, в том числе и для лечения бактериальных менингитов. Однако эти препараты и их сочетания с производными диаминопиримидина (ко-тримоксазол и аналоги) необходимо иметь в виду среди средств для лечения инфекций ЦНС (индивидуальная непереносимость или отсутствие других препаратов, неэффективность предшествующей терапии). СА хорошо проникают через ГЭБ при воспалительных процессах в оболочках мозга (до 30 — 80% от концентрации в крови), обеспечивают высокие концентрации не только в ликворе, но и в ткани мозга. Депо-сульфаниламиды (например, сульфален-мегюмин) могут применяться 1 раз в сутки или 1 раз в 3 дня. После клинического улучшения в состоянии больного хорошая биодоступность и продленное действие позволяют применить депо-СА перорально.
Вопрос «ступенчатой» (последовательно — парентерально/внутрь) антибактериальной терапии
менингитов недостаточно освещен в литературе. Эта схема назначения в настоящее время широко используется при лечении тяжелых генерализованных инфекций, и ее преимущества очевидны. В случае менингитов такая схема может быть применена при условии успешной стартовой терапии и отсутствии побочных реакций со стороны ЖКТ и ЦНС. Для перехода на пероральную терапию при лечении инфекций ЦНС необходимы препараты в соответствующей лекарственной форме, с высокой степенью биодоступности, включая и хорошее проникновение в ликвор и ткань мозга после приема внутрь. К ним относятся фторхинолоны, нитроимидозолы, депо-СА, ко-тримоксазол и аналоги. Последовательная схема была успешно применена при лечении менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями (в том числе P.aeruginosa), ципрофлоксацином [21, 23].

Литература:

1. Сидоренко С.В. // Цефтриаксон в лечении гнойных менингитов. Антибиотики и химиотерапия. — 1996. — 41(7/8). — С. 57-61. 2. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. // Клиническая фармакокинетика, Москва, «Медицина». — 1985. — 463 с. 3. Bradly JS, Scheld WM. The challenge of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae meningitis current antibiotic therapy in 1990s (Review). Clin Infect Dis 1997;24(Suppl.2):213-21. 4. Rains CP, Bryson HM, Peters DH. Ceftazidime. An update of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs 1995;49:577-617. 5. Todd PA, Brogen RN. Cefotaxime. An update of its pharmocology and therapeutic use. Drugs 1990;40:608-51. 6. Van Reepts P, Overmeire BV, Mahien LM, et al. Clinical experience with ceftriaxone treatment in the neonate. Chemotherapy 1995;41:316-22. 7. Van Voris LP, Roberts NJ. //Central nervous system infections. A practical approach to infectious diseases, eds. Reese R., Douglas R.G., Boston-Toronto, 1983;269-306. 8. Saez-lorens X, VcCracken G. Bacterial meningitis in neonates and children. Inf Dis Clin North Amer 1990;4:623-44. 9. Яковлев В.П., Яковлев С.В. //Цефпиром (кейтен) антибиотик группы цефалоспоринов. — Москва, «Фармус». 1997. — 112 с. 10. Яковлев С.В., Яковлев В.П. //Меропенем — новый b-лактамный карбопенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций. — Вестник интенсивной терапии, 1997; Приложение, Меропенем: 1-9. 11. Белобородова Н.В. // Место карбапенемов в педиатрической практике. — Карбапенемы в педиатрии. Материалы конференции, февраль 1997. Москва. 1997;8-15. 12. Adam D. Carbapenems in pediatric infections. Chemotherapy Journal 1996; 5(Suppl.9):19-23. 13. Klugman KP, Dagan R, Study-Group. Randomised comparison of meropenem with cefotaxime for treatment of bacterial meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1995;39(5):1140-6. 14. Фомина И.П. // Современные аминогликозиды. Значение в инфекционной патологии, особенности действия. — Русский мед. журн. — 1997. — 5 (21). 1382-91. 15. Freeman CD, Nicolau DP, Belliveau PP. Once-daily dosing of aminoglycosides: review and recommendations for clinical practice. J Antimicrob Chemother 1997;39:677-86. 16. Freeman CD, Klutman NE, Lamp C. //Metronidazole. A Therapeutic review and update. Drugs 1997;54:678-705. 17. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. // Фторхинолоны. — Москва, Биоинформ. — 1995. — 208 с. 18. Падейская Е.Н. // Антимикробные препараты в терапии гнойных менингитов. Современные аспекты — Росс. Нац. Конгр. «Человек и лекарство», Библиотечка конгресса, Антибиотики, Москва, вып. 1,47-63. 19. Фомина И.П., Юдин С.М., Кашина ЛЮБЮ // Фторхинолоны в клинической практике. Пефлоксацин (абактал, пефлоцин). — Антибиотики и химиотерапия. — 1995. — 40 (11/12).- C. 70-7. 20. Tunkel AR, Scheld M. Treatment of bacterial meningitis. Quinolone Antimicrobial Agents, 2nd ed., Eds. Hooper D.S., Wolfson J.S., Washington, 1993;381-98. 21. Wilson APR, Gruneberg RN. Cirofloxacin: 10 years of clinical experience. Maxim Medical, Oxford, 1997;274 pp. 22. Белобородова Н.В., Падейская Е.Н., Бирюков Ф.В. // Фторхинолоны в педиатрии — за и против. — Педиатрия. — 1996. — 2: 76-84. 23. Cohen R, Danan C, Aufant C, et al. // Fluoroquinolones et meningites. Les quinolone en pediatrie,Eds. Aujard D.,Gandrel D. Paris, Flammarion, 1994;105-10. 24. Имшенецкая В.Ф. // Эффективность пефлоксацина (абактала) при гнойных осложнениях в нейрохирургии. — Урология и нефрология. 1989; Приложение, 37-40. 25. Modai J. //Potential role of fluoroquinolones in the treatment of bacterial meningitis. Eur J Clin Microb Inf Dis 1991;10:291-5.

Антибиотики после операции: долго не значит хорошо

Назначение антибиотиков для профилактики осложнений целесообразно только в первые сутки после хирургической операции. Об этом свидетельствуют результаты исследования, которое было опубликовано в журнале Jama Surgery.

Основной целью АБ-профилактики в послеоперационном периоде является снижение частоты возникновения хирургической раневой инфекции (ХРИ) в области оперативного вмешательства.

Однако применение антибиотиков может приводить к возникновению нежелательных явлений. Наиболее опасны препараты с нефротоксическими свойствами, такие как ванкомицин и аминогликозиды, повышающие риск развития острого повреждения почек (ОПП).

С АБ-профилактикой связывают развитие госпитальной инфекции (ГИ), вызванной Clostridium difficile. Результаты исследований свидетельствуют о том, что среди пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, именно антибиотики могут сыграть ключевую роль в развитии клостридиальной инфекции.

Целью данного исследования являлась оценка связи между длительностью АБ-профилактики и частотой возникновения важных послеоперационных исходов: хирургической раневой инфекцией (ХРИ), острого повреждения почек (ОПП) и инфекции, вызванной Clostridium difficile.

В многоцентровом наблюдательном ретроспективном когортном исследовании оценивали данные пациентов, которые перенесли различные оперативные вмешательства (кардиохирургические и сосудистые операции, замену сустава, операции на толстом отделе кишечника) в период с 1 октября 2008 года по 30 сентября 2013 года. Данные были проанализированы с использованием многофакторной логистической регрессии с поправками на коварианты.

Основным оцениваемым исходом была частота возникновения: хирургической раневой инфекцией (ХРИ), острого повреждения почек (ОПП) и госпитальной инфекции (ГИ), вызванной Clostridium difficile.

Продолжительность послеоперационной АБ-профилактики в разных группах составила — менее 24 часов, от 24 до 48 часов, от 48 до 72 часов и более 72 часов.

Исследователи проанализировали данные 79 058 пациентов (96,3% мужчины, средний возраст 64,8 лет). Для каждого из пациентов была предоставлена информация об исходах ХРИ и ГИ, а для 90,2% пациентов — данные по ОПП.

После стратификации данных по типу оперативного вмешательства и по различным характеристикам пациентов (пол, возраст, сопутствующие патологии, вредные привычки др.) был сделан вывод о том, что риск возникновения ХРИ не коррелирует с длительностью профилактического введения антибиотиков

При этом корректированные риски возникновения ОПП повышались с каждым последующим днем АБ-профилактики (см. таблицу).

Риск возникновения ГИ, вызванной Clostridium difficile, продемонстрировал схожую зависимость от продолжительности получения антибиотиков. Для группы 24–48 часов ОР составил 1,08, для остальных групп по мере нарастания длительности АБ-профилактики 2,43 и 3,65 соответственно.

Специалисты пришли к выводу, что назначение антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений целесообразно только в первые сутки после операции. Риск возникновения ОПП и ГИ Clostridium difficile связан с длительностью АБ-профилактики и повышается с каждым ее днем. При этом увеличение длительности АБ-профилактики не приводило к дополнительному снижению риска возникновения ХРИ.

Результаты исследования подтверждают необходимость разумного и взвешенного подхода к выбору длительности АБ-профилактики в послеоперационном периоде, т. к. риск развития нежелательных явлений возрастает с каждым днем АБ терапии

Последствия, связанные с продолжительной антибиотикопрофилактикой после закрытия раны малоизучены и требуют проведения дальнейших исследований.

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2731307