В наше время дентальная имплантация и связанные с ней операции по наращиванию костной ткани, в том числе синуслифтинг, стали рутинными повсеместно используемыми процедурами. Методики и техники этих хирургических стоматологических вмешательств тщательно отработаны, огромный накопленный клинический опыт доказал их эффективность, но в медицине нет абсолютных методов, нет методов без осложнений, и синуслифтинг не является исключением.
Надо признать, что осложнения синуслифтинга обсуждаются мало, особенно на фоне бессчетного множества широко растиражированных позитивных публикаций. В частности, мало аналитических работ по ринологическим осложнениям, хотя известно, что синуслифтинг вызывает реактивные изменения в верхнечелюстной пазухе, исход которых зависит от ее функционального состояния [1]. Также известно, что такое лечение может сопровождаться разрывами слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, внедрением в нее, полость носа и т. д. пластического материала и имплантатов [2—4].
Недостаточное обсуждение этих осложнений объясняется не тем, что они редкие или малозначительные, а во многом потому что пациенты обращаются или направляются за помощью к разным специалистам — челюстно-лицевым хирургам, оториноларингологам, стоматологам-хирургам, в связи с чем провести анализ частоты данных осложнений, их причин и последствий довольно сложно.
Цель исследования — провести анализ частоты, причин и видов ринологических осложнений синуслифтинга.
Отек после синус-лифтинга
Исходя из отзывов пациентов, которым проводили синус-лифтинг, отек ― самое частое осложнение. Он возникает практически у всех, и в этом нет ничего странного, ведь в ходе операции повреждаются мягкие и твердые ткани. Отек после синус-лифтинга может быть более, или менее выражен, иногда даже имеет слегка цианотичный, или красноватый оттенок и распространяется на подглазничную область.
Отек после синус-лифтинга в норме сохраняется не более, чем 1-3 сутки, после которых должна наблюдаться тенденция к его регрессированию. Синус-лифтинг, отек после которого сохраняется на протяжении 2 недель и больше, был выполнен неправильно. В таком случае не стоит снимать отек самостоятельно, а следует немедленно обратится к врачу.
С какими опасностями приходится иметь дело?
Многие пациенты боятся операции, так как считают, что гайморова пазуха может быть повреждена. Если вы попадете в руки к хорошему доктору, опасаться этого не стоит. Это должен быть не обычный имплантолог, а челюстно-лицевой хирург. Современный синус-лифтинг не имеет ничего общего с устаревшими приемами, практиковавшимися раньше в хирургии. Риск осложнений здесь сводится к минимуму. Современная операция:
- Безболезненна;
- Проводится с помощью ультразвука;
- Требует только местной анестезии;
- Не предполагает необходимость в общем наркозе.
- Иногда для проведения процедуры требуется не больше 15 мин.
Как снять отек после синус-лифтинга
Иногда возникают ситуации, когда снять отек после синус-лифтинга нужно немедленно ― важные встречи, фото-, или киносъемки, другие мероприятия. Для этого используются специальные противоотечные препараты в различных формах ― мази, гели, таблетки, растворы для инъекций. Исходя из отзывов пациентов, экстренно снять отек после синус-лифтинга поможет инъекция дексаметазона. Хороший эффект дают также противоаллергические средства, противовоспалительные, мази такие, как Троксивазин, Кетонал, Лиотон-гель. Но прежде, чем снимать отек тем, или иным препаратом, необходимо посоветоваться с врачом.
Почему идет кровь из носа после синус-лифтинга?
Учитывая отзывы пациентов, сделавших синус-лифтинг, кровь из носа в послеоперационном периоде также нередкое осложнение. Незначительное выделение крови, или сукровицы из носа, или рта в первые часы, или сутки после операции вполне допустимо. Кровь из носа после синус-лифтинга выделяется из-за травматизации кровеносных сосудов, что неизбежна в ходе такой операции.
Кровь из носа после синус-лифтинга можно остановить прикладыванием холодного компресса, или же специальными препаратами, если их рекомендовал врач. Синус-лифтинг, кровь из носа после которого не прекращается в течение трех суток, был выполнен неправильно. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу.
Как лечить?
Если ничего серьезного на снимках не было обнаружено, гайморит удается победить консервативным путем, то есть с помощью медикаментозных средств и ряда физиопроцедур. Лечение нужно начинать сразу же, в противном случае может случиться отторжение импланта по причине воспалительного процесса.
Если в ходе диагностических манипуляций было обнаружено повреждение гайморовых пазух, врачам предстоит выполнить оперативное вмешательство. Выглядит это таким образом:
- Введение обезболивающего средства.
- Создание доступа к поврежденной пазухе.
- Вывод наружу скопившейся жидкости.
- При необходимости удаляется искусственная конструкция.
- Производится антисептическая обработка.
- Наложение швов.
В дальнейшем ситуацию решают с помощью медикаментозных средств. Показан курс антибиотиков, желательно в форме инъекций. Курс должен длиться не менее 14 суток. Также назначаются капли в нос для создания свободного дыхания.
Боль после синус-лифтинга, отзывы пациентов
Всегда ли отмечается боль после синус-лифтинга? Отзывы пациентов часто упоминают об этом неприятном симптоме. Боль после синус-лифтинга вполне естественное явление, так как в ходе операции повреждаются не только мягкие ткани, но и костная ткань. Однако, болевые ощущения считаются нормой в первые часы, максимум сутки, после операции.
Исходя из отзывов пациентов, боль после синус-лифтинга максимально выражена через 1-2 часа после окончания операции ― как раз тогда, когда заканчивает свое действие анестетик. В некоторых отзывах встречаются случаи сохранения боли на протяжении трех-четырех дней после операции.
Как уменьшить боль после синус-лифтинга? Отзывы пациентов могут содержать информацию о применении противовоспалительных, обезболивающих медикаментозных препаратах. Однако прежде, чем прибегать к их применению, следует проконсультироваться с врачом.
Уважаемые друзья, сегодня я, пожалуй, продолжу тему синуслифтинга.
Но прежде, чем мы начнём, я предлагаю Вам ознакомиться с этим:
– Простой синуслифтинг. Часть I
– Простой синуслифтинг. Часть II
– Простой синуслифтинг. Часть III
– Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи.
Последняя статья, как ни странно, имеет прямое отношение к нашему сегодняшнему разговору об осложнениях после операции синуслифтинга. И действительно, наибольшее количество проблем после этого простого, в общем-то, хирургического вмешательства, связано именно с повреждением т. н. “шнайдеровой мембраны” – слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Как на фотографии выше – из-за целого ряда вмешательств и существовавшего ранее ороантрального соустья можно сказать, что от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи почти ничего не осталось. Можем ли мы как-то закончить эту работу? Легко:
Поговорим об осложнениях. Точнее о том, как их избежать. И что делать, если они, всё же, случились.
Профилактика.
Теоретически, в нашей клинике мы можем провести любую хирургическую операцию. Аппендэктомию или трепанацию черепа, например.
Мы можем устанавливать имплантаты, причём не только дентальные – благо, у нас есть отдельная операционная и всё необходимое для такой хирургии. Так почему же мы не делаем всего этого? Существует проблема – операцию-то мы проведём, но вот как она закончится, очнётся ли пациент после нашего вмешательства – большой-большой вопрос.
Не зря же говорят, что лучшая операция та, от которой, за ненадобностью, отказались. Хирургия, в целом, и планирование хирургических вмешательств, в частности, должны рассматриваться, в первую очередь, с точки зрения снижения рисков – и в этом плане хирургия не самый лучший способ выпендриться. Поскольку чем больше вмешательство “впечатляет”, тем больше оно несёт в себе рисков.
Профессор Фёдор Григорьевич Углов, в своей знаменитой книге «Сердце Хирурга» приводит историю с другим, не менее известным доктором, Владимиром Оппелем. Последний впечатлял своим умением точно делать разрезы — при полостных операциях, он рассекал кожу, подкожку, апоневроз и брюшину одним движением скальпеля. Разумеется, все вокруг, мягко говоря, о@уевали от такого подхода и боготворили Оппеля и его хирургические навыки. Но лишь до тех пор, пока он, в очередной раз выпендриваясь, не порезал кишечник в нескольких местах. А потом еще раз. И еще раз. И, несмотря на то, что Владимир Оппель, безусловно, был гениальным хирургом, рукасто-головастым оператором и одним из величайших докторов всех времен и народов, его в вежливой форме попросили так больше не делать. Поскольку в начале прошлого века, при неразвитой антибактериальной терапии, повреждение кишечника почти всегда означало расстрел лично Сталиным перитонит с летальным исходом.
В общем, друзья мои, операцию нужно планировать и проводить так, чтобы максимально снизить возможные риски возникновения осложнений. И, в этом плане, синуслифтинг являет собой парадокс: вроде как, “закрытый” или “крестальный” синуслифтинг является менее травматичным, не требует большой раны и вообще – проводится через лунку зуба, – он несет в себе гораздо больше рисков, нежели синуслифтинг “открытый” (“латеральный”).
Почему? Объяснение здесь>>
Вкратце, причина в том, что при “крестальном” синуслифтинге у нас отсутствует какой-либо вменяемый контроль за состоянием слизистой оболочки гайморовой пазухи и, в случае возникновения перфорации, мы не сможем её увидеть и, соответственно, устранить без специальной эндоскопической техники, которая, как вы понимаете, у стоматологов обычно не водится. А, я напомню, что именно повреждение шнайдеровой мембраны, замеченное или незамеченное, является основной причиной послеоперационных осложнений при синуслифтинге. Визуальный контроль за состоянием этой самой мембраны – это и есть профилактика осложнений при синуслифтинге. А он возможен только в случае правильно спланированного доступа и при хорошем обзоре. То есть, при правильно проведенном “открытом” синуслифтинге.
Как это делается, написано здесь>> и здесь>>, при этом существует ошибочное мнение, что большие апертуры доступа в верхнечелюстную полость тяжело заживают и оставляют дефекты кости. Покажу вам пример такого заживления.
Первая операция – мы не можем сразу поставить имплантат из-за почти полного отсутствия кости между полостью рта и дном верхнечелюстной пазухи:
Через 3 месяца – вторая операция – установка имплантата в сформированный объем костной ткани:
Как видите. восстанавливается всё очень легко, никаких дефектов не остаётся, но при этом мы получаем важное преимущество: достаточную свободу движений при формировании субантральной полости и хороший визуальный контроль за состоянием слизистой оболочки. Никакая нажопная оптика или суперпупермикроскоп, к сожалению, не обеспечат подобный контроль при закрытом синуслифтинге. Да, операция получается травматичнее и масштабнее, чем “закрытый” синуслифтинг, но несёт в себе гораздо меньше рисков.
Означает ли это, что “закрытый” синуслифтинг – это плохо, и лучше вообще его не делать? Отнюдь нет. Но следует помнить, что у него, как и у любой хирургической методики есть свои пределы возможностей. Например. поднять пазуху через лунку на 2-3 мм относительно просто и безопасно, для этого даже не требуются биоматериалы. Если от 5 мм и больше – то, соответственно, повышается риск перфорации слизистой, а при использовании биоматериалов – еще и инфицирования субантральной полости с соответствующим результатом.
К слову сказать, я не считаю “закрытый синуслифтинг” вообще какой-то операцией и позиционирую его как способ подготовки лунки под имплантат. Поэтому в нашем прейскуранте такая позиция отсутствует – её стоимость составляет 0 рублей 00 коп. Бесплатно, то есть.
Нужно ли как-то готовиться к операции синуслифтинга?
Про это написано здесь>>. Там же описаны случаи, когда необходима консультация ЛОР-врача.
Признаться, я не вижу необходимости в назначении носовых капель, гормональных и не очень, за несколько дней до операции. Имея дело с интактной гайморовой пазухой, нормально функционирующим соустьем и отсутствием экссудата в ней, есть ли смысл что-то принимать заранее? Мне кажется, нет. В противном случае, лучше решить этот вопрос, проконсультировавшись с ЛОР-врачом.
Хотя, некоторые доктора со мной не согласны и могут использовать собственные схемы подготовки к операциям.
Вообще, не нужно бояться привлекать сторонних специалистов к работе, если в этом есть потребность. Мы давно и плодотворно работаем с кардиологами, онкологами, эндокринологами, совместно ведём пациентов с сопутствующей соматической патологией. К примеру, пациентам с кардиомиопатией требуется специальная антибактериальная профилактика и, в большинстве случаев, отмена антитромботических препаратов. Разумеется, всё это проводится совместно с лечащим врачом, кардиологом.
После операции синуслифтинга
Рекомендации и назначения после операции синуслифтинга существуют в виде памятки и находятся здесь >>.
Основными послеоперационными симптомами являются отёки, кровотечение из операционной раны и полости носа, ощущение заложенности носа при незначительных болевых ощущениях. Причём, более-менее заметное отделяемое из полости носа может появиться позже – через несколько дней и даже недель после синуслифтинга. Связано это с тем, что в пазухе развиваются застойные явления, а эвакуация отделяемого на время затрудняется.
Частота тех или иных симптомов, сопровождающих реабилитационный период после синуслифтинга (2012-2013 гг, собственное опубликованное исследование):
Если сделать КЛКТ на этом этапе (через 2-3 недели после операции), то иногда мы можем увидеть утолщение слизистой оболочки в области дна альвеолярной бухты, вплоть до рентгенологической картины гайморита:
однако, в течение последующего месяца (при соответствующей терапии) рентгенологическая картина возвращается к нормальной:
Еще раз подчеркну, что причиной всего этого чаще всего является именно перфорация шнайдеровой мембраны. Если вы её не заметили во время операции – это не значит, что её нет.
Конечно, профилактическое назначение (в т. ч. до операции) различных назальных капель отнюдь не даёт стопроцентной гарантии, что в послеоперационном периоде не будет никаких проблем. Однако, такой подход, нацеленный на обеспечение адекватной вентиляции верхнечелюстного синуса, существенно снижает риски возможных осложнений после операции синуслифтинга. КАК и СКОЛЬКО назначать – каждый доктор принимает решение самостоятельно, исходя из собственного опыта и знаний. Я обычно рекомендую сочетание сосудосуживающих и антибактериальных капель в течение 3-4 дней после операции. Как показывает практика, в 90% случаев этого достаточно – уточняя, что мы говорим о профилактике, а не о лечении осложнений.
Если же гайморит всё-таки пришёл?
Первое правило (как, в общем, во всей хирургии) – не паниковать. Не надо бросаться в бой со скальпелем наперевес, открывать субантральное пространство, убирать графт, имплантаты и т. д.
Второе правило – как минимум, проконсультироваться с ЛОР-врачом. Напомню, что наша стоматологическо-хирургическая задача довольно проста – мы должны не допустить обострения гайморита после операции синуслифтинга. Если же это обострение произошло, то с ним лучше всего справится нормальный ЛОР-врач. Другое дело, что нормальные ЛОР-врачи сейчас на вес золота.
Третье правило – обеспечьте нормальную вентиляцию полости носа и эвакуацию отделяемого из гайморовой пазухи. Для этого, в основном, используются назальные капли и всякие промывалки для носа. Изредка требуются специальные приборы – типа, вакуумного аспиратора (“кукушки”) и т. д. Но, как понимаете, последними распоряжается ЛОР-врач.
Статистика осложнений и послеоперационных явлений по нашей клинике за 2011-2012 года дана на графике:
Как видите, даже на уровне тогдашних технологий, процент осложнений незначителен. Синуслифтинг был, есть и будет не только одной из самых распространенных, но и одной из самых безопасных и результативных остеопластических операций в мире.
При условии, что мы делаем его правильно.
Спасибо, что дочитали до конца.
С уважением, Станислав Васильев.
