Техника избирательного пришлифовывания зубов при нарушениях окклюзии

Методика избирательного пришлифовывания применяется при болезнях пародонта. Процедура выполняется с целью устранения повышенного давления на больные ткани. Пришлифовывание зубов позволяет улучшить питание и кровообращение в пародонте. Есть несколько вариантов проведения методики, но у всех одна цель – устранить неблагоприятные факторы, которые мешают восстановлению больных тканей.

Показания

Избирательное пришлифовывание зуба — сложная процедура, требующая строго индивидуального подхода к каждому пациенту. В некоторых случаях добиться идеального соотношения невозможно ввиду особенностей строения челюсти и отдельных зубов. В этом случае процедура проводится с целью максимально приблизиться к желаемому результату.

Основная цель пришлифовки — создание равномерного контакта на протяжении всего зубного ряда, снятие чрезмерной нагрузки на челюсть и равномерное ее распределение по всем зубам. Для этого твердые ткани стачиваются с зубов, на которые приходится контакт при жевательных движениях, после этого они выравниваются с зубным рядом, на котором точки соприкосновения отсутствуют.

Основные показания к проведению процедуры:

• неправильное смыкание моляров;
• повышенный тонус жевательных мышц;
• смещение или деформация зубного ряда вследствие травмы;
• отсутствие естественного стирания зубов;
• аномалии в строении челюсти;
• профилактика заболеваний пародонта.

В некоторых случаях метод сошлифовывания применяют для стачивания острых краев зубов, которые травмируют язык и слизистую оболочку рта. Это избавляет пациента от мелких травм или повреждений.

Основные направления

Все методики сошлифовывания базируются на двух основных направлениях.

К базовым относится методы Дженкельсона и Шюйлера:

1. Избирательное пришлифовывание по методике Дженкельсона – окклюзионные соотношения совершаются в удобной форме самим больным без усилий врача. Преждевременные контакты убираются непосредственно в центральной/дистальной окклюзии, при этом передние/боковые корректировке не поддаются.
2. Метод по Шюйлеру – при этой методике коррекции подлежат окклюзионные контакты, которые создавали помехи при артикуляции рядов. Они снимаются в такой последовательности: сначала дистальная/центральная, затем передняя, в последнюю очередь боковая окклюзия. Специалист мануально регулирует движение и положение челюсти.

По Дженкельсону выделяют 3 класса нежелательных контактов, согласно которым проходит процедура.

Поверхности скатов бугров маркируются символами I, II, III, поверхности антагонистов – I а, II а, III а:

• I – вестибулярные

  
  скаты шеечных бугров нижних 6-8 зубов, 4-5 зубов, поверхность передних, обращенная к преддверию ротовой полости;

• I а – оральные скаты шеечных бугров верхних 6-8 зубов, 4-5 зубов, поверхность передних, которая обращена к преддверию ротовой полости;
• II – оральные скаты верхних небных бугров 6-8 зубов, 4-5 зубов;
• II а – вестибулярные скаты нижних 6-8 зубов, 4-5 зубов (язычные бугры);
• III – вестибулярные скаты верхних 6-8 зубов, 4-5 зубов (небные бугры);
• III а – оральные скаты нижних 6-8 зубов, 4-5 зубов (щечные бугры).

Противопоказания

Пришлифовывание не проводят в следующих случаях:

• В период прогрессирующего воспаления пародонта. В этом случае перед основной процедурой пациенту назначают курс лечения.
• У пациента диагностированы аномалии и деформации зубного ряда, требующие лечения у других специалистов (ортопеда или хирурга).
• Наблюдаются острые и хронические заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

Проводить процедуру пришлифовки необходимо только у квалифицированного специалиста. Неправильно проведенная коррекция может привести к смещению зубов, чрезмерной нагрузке на пародонт вследствие уплощения зубного бугра, выведению одного или нескольких зубов из окклюзионного контакта.

Как проходит процедура

Операция проводится в несколько этапов, с небольшими перерывами.

Подготовка к процедуре основывается на предварительном визуальном осмотре пациента. Смыкание зубного ряда помогает выявить точки соприкосновения зубной поверхности и дуги, где это смыкание отсутствует. Далее делается окончательное (более точное) тестирование при помощи копировальной бумаги, чтобы определить все проблемные участки для дальнейшей коррекции окклюзии.

На основании полученных данных выбираются зоны для проведения пришлифовки. Сама по себе процедура может показаться неприятной, потому проводится, как правило, под действием анестезирующего средства. Предварительный тест на аллергические реакции исключает все негативные последствия от применения обезболивающих средств.

Процедура пришлифовывания производится в три этапа:

1. На первом этапе проводится предварительная процедура пришлифовывания с целью устранить максимально выраженные неровности зубных поверхностей. При значительном укорочении зубов проводится обязательное депульпирование.
2. Далее процедуру проводят на других зубах, требующих коррекции.
3. После окончательной шлифовки применяют фторосодержащие полировочные пасты.

После каждого этапа проводится обработка специальными препаратами, снижающими чувствительность зубов.

При заболеваниях пародонта пришлифовывание выполняют для устранения преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность перегрузки возрастает при пародонтите вследствие нарушения физиологического процесса стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края резцов обусловливают преждевременные контакты при центральной, передней и боковых окклюзиях. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку в мезиальном, дистальном, вестибулярном (в губную или щечную сторону) и оральном (в язычную или небную сторону) направлениях.

При заболеваниях пародонта пришлифовывание выполняют для устранения преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность перегрузки возрастает при пародонтите вследствие нарушения физиологического процесса стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края резцов обусловливают преждевременные контакты при центральной, передней и боковых окклюзиях. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку в мезиальном, дистальном, вестибулярном (в губную или щечную сторону) и оральном (в язычную или небную сторону) направлениях. При каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резорбцию костной ткани перегруженных стенок альвеол. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.

Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания врач не контролирует и не корригирует движения нижней челюсти.

По классификации Дженкельсона преждевременные контакты делятся на три класса: к I классу относятся контакты на вестибулярных скатах щечных бугров моляров и пре-моляров и вестибулярной поверхности нижних резцов, ко II классу — контакты на оральных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров, к III классу — контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса способствуют смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов устраняют горизонтальную перегрузку зубов. Кроме того, некоторое сужение жевательной поверхности зубов способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняются парафункцио-нальные боковые смещения нижней челюсти.

Сошлифовывая мезиальные скаты бугров моляров и премоляров предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Начинать следует с пришлифовывания преждевременных контактов в центральной окклюзии. Они легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм больного просят несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд и пациента просят самостоятельно (без помощи врача) сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия проецируют на зубы с помощью мягкого карандаша, после чего воск снимают.

Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бут-ров моляров и премоляров производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифо-вывания значительного объема можно частично сошлифо-вывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и премоляров (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов.

После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции контактов передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков моляров и премоляров и по режущему краю резцов.

Для выявления преждевременных контактов II класса восковые пластинки накладывают на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места отмечают на зубах мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферические края окклюзионных фасеток должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов — незначительно заострены, так чтобы смыкание с антагонистами осуществлялось свободно, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.

Весьма важное место в избирательном пришлифовании зубов при центральной окклюзии занимает устранение суп-раконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров. Для их выявления восковую пластинку помещают на верхние боковые зубы. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск продавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних моляров и премоляров. Эти скаты называются супра-контактами Ша класса.

При избирательном пришлифовывании таких контактов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как они удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклю-зионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюстей. Больные не ощущают разницы в смыкании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах следы участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии, выражены одинаково. Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).

Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3×4 см, слегка разогреть и обжать пальцами моляры и премоляры верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы обсушивают. Нижнюю открытую поверхность воска смачивают водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних моляров и премоляров и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в диетальное (ретрузивное) положение, чем достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов.

Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.

В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних моляров и премоляров, необходимо выявить контакты на обеих челюстях. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. Участки продавленного (перфорированного) воска отмечают на зубах карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних моляров и премоляров (III и Ilia классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило обозначают в стоматологической литературе латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные нижние.

Начинать следует с устранения преждевременных контат-ков на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов на них накладывают воск и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров сошлифовывают.

Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных контактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).

Избирательное пришлифование начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статическая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности в области верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к их разобщению с верхними резцами в центральной окклюзии. Через некоторое время происходит выдвижение укороченных зубов из альвеол, что, в свою очередь, усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при передней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов следует проводить на каждой стороне отдельно. Рекомендуется начинать с правой стороны. Для этого с правой стороны прокладывают копировальную бумагу. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних небных бугров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступать к избирательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балансирующей стороне устраняют участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом сохраняют зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков. При необходимости снятия значительного слоя твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично сошлифо-вывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне приступают к избирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.

На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (Buccal, Ober, Lingual, Unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифо-вывание начинают со щечных бугорков верхних моляров и премоляров, которые служат направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальным считают такое пришлифовывание, при котором боковые (трансверзальные) движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне контактируют одноименные бугры, а на балансирующей — разноименные или контакт отсутствует.

При избирательном пришлифовывании в боковой окклюзии, кроме устранения преждевременных контактов на молярах и премолярах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сторон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать величину такого разобщения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1—1,5 мм) допустимо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окк-люзиях возникал множественный контакт моляров и премо-ляров на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их предварительно депульпируют.

Избирательное пришлифовывание зубов осуществляют при помощи турбинной бормашины с водяным охлаждением и обычной бормашины. Специальный набор инструментов и материалов для этой процедуры включает алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (шаровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).

После завершения пришлифовывания поверхности тщательно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водостойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирующих инструментов. Избирательное пришлифовывание производят за несколько посещений (3—5) с интервалом 5—7 дней. Каждое из них не должно превышать 30 мин. При каждом повторном посещении необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов.

После завершения избирательного пришлифовывания поверхности покрывают фторлаком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).

Возможные осложнения

При несоблюдении правил по проведению процедуры, возможны следующие осложнения:

• снижение межальвеолярной высоты;
• смещение зубов;
• гиперестезия твердых тканей;
• чрезмерная нагрузка на пародонт после уплощения бугров зубов;
• выведение из окклюзионного контакта одних зубов и перегрузка пародонта других.

Поэтому проведение процедуры можно доверять исключительно врачу-стоматологу, прошедшему специальную подготовку и имеющему соответствующую квалификацию.

Методики диагностики супраконтактов

Определяют необходимость проведения пришлифовывания, как правило, при обычном просмотре.

При необходимости используются следующие приемы:

1. Окклюдограмма – методика в ортопедической стоматологии, которая используется для определения и маркирования преждевременных контактов на восковой пластине. Используется для контроля изменений лечения за весь период. Как правило, результаты первой и последней методики сохраняются.
2. Диагностика моделей челюстей – специальные оттиски нижней и верхней челюсти, которые воспроизводят ее движение. Благодаря этому врач получает информацию о форме/деформации дуг, характере деформации, окклюзионных контактах бугров, размерах. Проводится перед и после пришлифовки для определения корректного результата.
3. Маркировка копировальной бумагой – считается одним из точных и при этом самым простым методом диагностики супраконтактов. Используется небольшой кусок копировальной бумаги (приблизительно 3*4 см), которую складывают в 4 слоя. Наиболее подходящий способ для определения контактов во время динамики нижней челюсти.
4. В качестве дополнения можно применить аускультации – методика обследования полости рта, с помощью которой определяются определенные звуковые вибрации. В таких случаях определяется раздвоенный, глухой звук, щелчок.