3.4. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

В этой статье мы решили вам рассказать о проблеме удаления зубов. Мы обсудим, что такое сложное и простое удаление, сколько времени может уйти на операцию, а также насколько важны глубокие знания доктора и его золотые руки, если расставание с зубом неизбежно. И конечно, коснемся животрепещущих вопросов: «за что я плачу?» и «почему так дорого?».

К счастью, сегодня список диагнозов, при которых больной зуб приходится удалять, не так уж и велик. Современные стоматологи в большинстве случаев стараются максимально сохранить зубы. Грустно, что чудеса случаются не всегда (об это можно почитать тут) и иногда с пораженными зубами все-таки приходится расставаться. О некоторых тонкостях удаления зубов – в материале заведующей терапевтическим отделением клиники «Рудента» Рузанны Самвеловны Бабаджанян.

Анатомия альвеолярного отростка

Альвеолярным, или зубным, отростком (от лат. — processus alveolaris) называют часть верхней и нижней челюстей, отходящую от их тел и содержащую зубы. Развитие и нормальное функционирование этой структуры обеспечивается за счет корней зубов, расположенных в ней. Альвеолярный отросток появляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей. После удаления зуба соответствующий ему участок подвергается резорбции (рассасыванию). Зубные альвеолы, или лунки, — отдельные ячейки альвеолярного отростка, в которых располагаются зубы. Они отделены друг от друга костными межзубными (межальвеолярными) перегородками. Внутри альвеол многокорневых зубов имеются также внутренние (внутриальвеолярные) межкорневые перегородки, которые отходят от дна альвеол и разделяют альвеолы на камеры (по числу корней). Альвеолярная лунка зуба имеет чёткие, определённые границы, и у неё есть все условия для костной регенерации, надо лишь помочь ей сохранить контур.

Удалить, нельзя помиловать

Именно так приходится «расставлять знаки препинания» в этом предложении всего в нескольких случаях, но о них полезно знать. Возможно, кому-то это все-таки поможет спасти зуб.

Итак, одним из наиболее часто встречающихся показаний к удалению зубов являются… запущенные зубы. Если пациент в силу каких-либо обстоятельств вовремя не обращался к стоматологу, пораженные инфекцией и воспалением корни зубов со временем рассасываются. Такие зубы реставрировать и закрывать коронкой абсолютно бессмысленно, так как служить они не будут.

Вы не поверите, но кариес может поражать не только зубы, но ему под силу добраться даже до их корней. А кариес корня, то есть разрушение зуба ниже уровня десны, – прямое показание к удалению. Такой зуб спасти невозможно.

Еще один «популярный» случай – это не покрытые коронкой депульпированные зубы (то есть зубы, нервы которых были удалены, чаще всего, вследствие пульпита). У них довольно тонкие стенки, и зачастую такие зубы не выдерживают жевательной нагрузки и ломаются. Если возникает вертикальный перелом на 7 миллиметров ниже уровня десны, то такой зуб сохранить не удается, и его приходится удалять.

Также показанием к удалению зубов является разрушение межкорневой перегородки (это костная перегородка, разделяющая корни многокорневого зуба), которое в большинстве случае ведет к образованию кисты. В целом доктора не рискуют лечить зубы, если имеется киста большого размера. Ведь сказать точно, пойдет ли процесс на улучшение или ухудшение, невозможно. Поэтому, чтобы не рисковать, такой зуб лучше удалить (особенно если окажется, что пораженный кистой зуб находится по соседству с имплантатом: в этом случае киста может навредить и ему).

Также показанием к удалению является перфорация (то есть происходит прободение, а если говорить совсем простыми словами, то это образование отверстия, дырочки) зуба, которое нередко возникает как осложнение во время лечения – прохождения канала зуба. Это, по сути, врачебная ошибка (и к сожалению, от ошибок такого рода никто не застрахован). Однако, нужно ли удалять зуб или его можно сохранить, зависит от того, где находится перфорация. Если зубу не очень повезло и врач повредил его стенку в области, где корни начинают раздваиваться (отсюда, кстати, и ее название – область бифуркации, или раздвоения), а заодно межкорневой перегородке досталось (а она как раз и расположена в этой области между корнями, что, кстати, и следует из ее названия), то в этом случае «расставание» с зубом неизбежно. А вот если прободение случилось ниже этой области и поврежден только сам корень зуба, то за такой зуб есть смысл побороться: в большинстве случаев перфорацию закрывают как дополнительный канал зуба, таким образом спасая его.

К удалению зачастую приводит так называемый феномен Попова-Годона, когда зуб сместился, то есть опустился или поднялся, в силу отсутствия антагониста. Вот представьте: пациенту пришлось удалить зуб – например, седьмой – на верхней челюсти. Через какое-то время седьмой зуб на нижней челюсти (тот самый антагонист) начнет подниматься вверх, заполняя «освободившееся» пространство. Недаром врачи часто говорят: «Природа не любит пустоты». В этом случае оголяется межкорневая перегородка, и туда постоянно проникает инфекция, образовывая кисту, или же постепенно уходит костная ткань. К сожалению, даже протезирование этих зубов будет неблагоприятным, поэтому их приходится убирать.

И конечно, приходится расставаться с самыми капризными и доставляющими много неприятностей как самим их обладателям, так и врачам осложненными зубами мудрости. Ретинированные (непрорезавшиеся) или дистопированные (аномально растущие или неправильно расположенные) «восьмерки» — также являются прямым показанием к удалению. Да и в случае обычного кариеса восьмые зубы удаляются, а не лечатся.

То есть врачи удаляют зубы действительно только в тех случаях, когда спасти их не представляется возможным. Во всех остальных случаях зубы можно сохранить, и сегодня фразу «лечить нельзя, нужно удалять» можно услышать не так часто.

Кстати!

В нашей клинике желание пациента удалить зубы и поставить имплантаты или съемный протез («на будущее, чтобы зубы не болели») не являются медицинским показанием к удалению зубов. В целях «профилактики» мы зубы не удаляем!

Процедура презервации лунки

Презервация лунки удалённого зуба является достаточно простой и эффективной операцией для сохранения костного объёма и максимального сохранения естественных контуров альвеолярной лунки. Данное оперативное вмешательство проходит под местной анестезией и не представляет никакого риска.

Обычно операция проводится в несколько этапов:

обработка лунки после удаления зуба специальными антисептическими составами;
установка мембраны для защиты вестибулярной стенки;
заполнение полости лунки гранулированным костеобразующим веществом;
фиксация операционной поверхности натяжением свободных краёв соединительной ткани;
наложение повязки или тонкого аккуратного шва.

Полное заживление послеоперационной зоны происходит к четвёртой неделе, а уже через 3 – 4 месяца, в некоторых случаях 6 месяцев, при удовлетворительном состоянии, данный участок может использоваться для установки имплантата.

Симптомы перелома зуба

Часто незамеченными остаются травмы, в результате которых сломалось пол зуба, лишенного чувствительности. Также клиника может отсутствовать при незначительном повреждении эмали. Определить такие дефекты можно только зрительно во время самостоятельного осмотра ротовой полости.

В прочих случаях, при переломе зуба человек испытывает боль. Болевой синдром, сковывающий движение нижней челюсти возникает, когда сломался зуб под корень, а осколки травмировали мягкие ткани десны. Зуб, сломанный под десну, часто становится причиной расшатывания соседних единиц, кровотечения и нарушения речи.

Зам. главного врача Бродский Сергей Евгеньевич

Записаться на бесплатную консультацию

Первая помощь при переломе

Когда сломался и болит зуб необходимо незамедлительно обратиться за помощью в стоматологию. До осмотра специалистом врачи клиники «Партнер-Мед» рекомендуют оказать первую помощь, а именно:

ополоснуть ротовую полость чистой кипяченой водой комнатной температуры или теплым отваром ромашки;
наложить и крепко зажать аппликацию с ватой или бинтом при кровотечении;
принять обезболивающее средство с противовоспалительным эффектом (Анальгин, Парацетамол, Ибупрофен) при наличии выраженного болевого синдрома;
приложить холодный компресс к больному месту;
обездвижить челюсть при помощи тугой повязки при подозрении на травму.

Осложнения

Если сломались передние верхние или нижние зубы, это доставляет, прежде всего, эстетический дискомфорт, так как изменяется улыбка, нарушается артикуляция и четкость дикции. Нередко может спровоцировать развитие психологических проблем и закомплексованности. Сломанный жевательный зуб нарушает процесс переработки пищи. Крупные частицы пищи, попадая в желудок, приводят к нарушению его функций. Развитие патологических процессов сопровождается чувством дискомфорта абдоминальной области и изжогой. Сломанный зуб под коронкой становится причиной смещения протеза, деформации соседних единиц или травмирования десны. Также возникает опасность развития инфекционно-воспалительных процессов, в результате проникновения патогенной флоры в травмированные ткани зуба и десны.

Задайте вопрос!

Перезвоним через 1 минуту

Диагностика

После обращения в стоматологическую клинику специалист купирует болевой синдром и проводит визуальный осмотр полости рта, в ходе которого удается определить:

степень повреждения твердых тканей зуба;
вывих соседних зубов;
некроз тканей;
проникновение крови в полость зуба.

Для получения полной клинической картины, оценки состояния корней сломанного зуба, степени смещения и повреждения нервных волокон проводится рентгенологическое исследование. При тяжелых травмах для определения состояния зубочелюстной системы и оценки жизнеспособности пульпы проводится ортопантограмма или электроодонтометрия.

Критерии качества лечения

Главным критерием качества операции по презервации альвеолярной лунки является её самостоятельное полное заживление и максимальное сохранение костной ткани, сохранение естественного контура и объёма альвеолярного гребня, улучшение состояния мягких тканей и упрощение дальнейших этапов лечения. Если операция выполнена успешно костной ткани в лунке будет достаточно для установки дентального имплантата. Отдельно стоит выделить преимущества проведения презервации для врача и пациента — это улучшение долгосрочных результатов лечения, более предсказуемая эстетика и безусловно, экономия времени врача и пациента.

Осложнения после удаления корня зуба и реабилитация

Нормальная реакция организма на повреждение тканей ― небольшая отечность, повышение температуры и боль в месте операции, которая должна постепенно сойти на нет в течение 2-4 дней. Но если на 3 день температура сильно вырастает, края раны расходятся, из них сочится жидкость, а боль становится пульсирующей, значит начались осложнения. В этом случае необходимо немедленно обратиться в клинику, где рану прочистят и наложат новые швы.

Осложнения после отсечения корня могут возникнуть и из-за врачебной ошибки. Если он заденет нерв нижней челюсти, она онемеет. Попадание в гайморову пазуху спровоцирует гайморит. Кроме того, остатки зуба могут стать подвижными и их придется все-таки удалить.

Чтобы механически не повредить рану и не спровоцировать осложнение, пациент должен придерживаться определенных правил:

Не принимать пищу в первые часы после операции;
Прикладывать холод к щеке через тканевую салфетку;
Не полоскать и не чистить зубы в течение суток;
Обязательно поменять щетку на более мягкую и чистить зубы исключительно на здоровой стороне минимум 10 дней;
Аккуратно полоскать рот антисептическими растворами со вторых суток;
Есть не раздражающую пищу нежной консистенции;
Избегать перегревания, сильной физической усталости и эмоционального напряжения;
Отказаться от курения хотя бы на 3 дня.

Во время реабилитационного периода рекомендуется принимать обезболивающие, антибиотики и витаминные комплексы, которые назначает стоматолог, и не заниматься самолечением.

Показания к презервации

Презервация лунки удалённого зуба показана всем, кто в будущем желает установить на его место зубной имплантат. Процесс утраты, рассасывания кости челюсти на месте удаленного зуба начинается сразу после операции. В первый год резорбция костной ткани составит 25% в объёме, а в течение последующих 3х лет потеря в ширине составит 40 — 60%. В случае проведения презервации лунки после удаления зуба, сохраняется больший объём костной ткани в челюсти и максимально естественные очертания альвеолярного отростка. И тогда, впоследствии, вероятность проведения такой сложной операции как аугментация альвеолярного отростка при установке имплантата вероятнее всего не потребуется.

Когда нельзя удалять корень зуба

Удаление части зуба возможно не всегда. В основном это связано с аномалиями строения зубочелюстной системы, реже ― с общим состоянием. Хирург откажется от операции, если:

Все корни сильно переплетены, сросшиеся, короткие, непроходимые или разрушенные;
Нижнечелюстной канал и гайморовы пазухи расположены слишком близко к проблемному месту;
В месте манипуляции тонкая десна;
У пациента онкология, заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы или онкология;
Ткани плохо заживают из-за свертываемости крови, сахарного диабета или лучевой терапии.

В этих случаях проблемную единицу просто удаляют.

Противопоказания

Для операции по презервации действуют те же ограничения, что и для любой остеопластической операции. Отдельно хотелось бы отметить, что проводить презервацию лунки после удаления зуба в состоянии острой боли не рекомендуется, поскольку возрастает риск возникновения осложнений. Но в каждом конкретном клиническом случае действия профессионального врача-стоматолога строго индивидуальны. Порой возникают ситуации, когда приходится рисковать, но это обусловлено исключительно медицинскими показаниями. В любом случае, необходимо понимать, что проведение операции по удалению зуба и последующей презервации в плановом порядке лучше, нежели в рамках оказания экстренной помощи.

Диастема у знаменитостей

Зубы — визитная карточка любого известного человека, и, по мнению многих, они должны быть идеальными. Но есть немало звезд, которые щербинку между зубами превратили в свою изюминку. Если верить физиогномике, то щели между зубами — это признак таланта и творческого потенциала.

Знаменитые женщины с диастемой

К списку звезд с диастемой, прославившихся в прошлом столетии, помимо Бриджит Бардо и Орнеллы Мути можно добавить Лорен Хаттон, покорившую фэшн-индустрию еще в 60-х годах XX века. Среди современных моделей — это Джорджия Мэй Джаггер, ставшая лицом рекламной компании Chanel.

Французских знаменитостей диастема делает еще более привлекательными и является неотъемлемой частью их имиджа. Кроме Ванессы Паради с ее ярко выраженной диастемой можно вспомнить актрису Джейн Биркин, считавшую щербинку «забавной мелочью». Не спешит избавляться от этого дефекта и Леа Сейду — исполнительница роли Belle из «Красавицы и Чудовища».

Американки в этом плане более консервативны и стремятся к голливудской улыбке. Звезда фильма «50 оттенков серого» Дакота Джонсон когда-то относилась к своей диастеме с большим чувством юмора. Чтобы в этом убедиться, достаточно посмотреть видеоролик известной американской телепередачи с ее участием. Но со временем актриса избавилась от своей диастемы.

Знаменитые мужчины с диастемой

Диастемы и тремы у известных мужчин — явление довольно частое. Среди ветеранов Голливуда, избавившихся от промежутка между зубами, отметим Арнольда Шварценеггера, Тома Круза, Николаса Кейджа. А вот известный режиссер Оливер Стоун не стал лечить диастему. Щербинка не мешает широко улыбаться и Вуди Харрельсону, Эдди Мерфи, Лоуренсу Фишберну.

Среди представителей молодого поколения, которые исправили диастему в юности, выделим Зака Эфрона и Мэттью Льюиса.

Свою «любовь» к щербинкам своеобразно выразили Джонни Депп и культовый режиссер Тим Бертон, создав образ Безумного Шляпника в фильме «Алиса в Стране чудес».

Можно по-разному относиться к диастеме и тремам, но отрицать, что кому-то из звезд они действительно к лицу, не стоит. Диастема может подчеркнуть яркую внешность и сделать ее запоминающейся.

Ограничения

Операцию по презервации логично делать после удаления постоянных, коренных зубов, в пределах, так называемых семёрок, вторых моляров (кроме зубов мудрости, восьмёрок), поскольку при выпадении молочных зубов, рассасывания костной ткани не происходит. Верхней возрастной границы по проведению операции, направленной на сохранение естественных контуров альвеолярного отростка не существует.

Удаление корня зуба как зубосохраняющая операция

Один из видов зубосохраняющих операций ― удаление корня зуба. Метод позволяет сохранить остальные корни и коронку, которые смогут выполнять функции целого зуба: им можно будет жевать, а также сохранится эстетика улыбки. Если вместе с поврежденным корнем приходится удалять и коронку, оставшуюся часть используют как основание для протеза.
В статье на Stom-Firms.ru разбираем, как проходят операции по удалению корня зуба, показания и ограничения к манипуляциям и какие могут возникнуть осложнения после вмешательства.

Стоимость

Согласно классификатору оперативных вмешательств в полости рта, презервация не входит в число стандартных оперативных вмешательств и это, безусловно, сказывается на стоимости её проведения. Кроме того, цена костнопластических материалов и сопутствующих продуктов достаточно высока. Некоторые материалы используются только совместно со специальной мембраной, чтобы избежать врастания мягких тканей в альвеолярную лунку. На цену также влияет способ извлечения зуба. Удаление зуба или корня зуба иногда всё же протекает как травматическая процедура, приводя к непосредственной потере альвеолярной кости и мягких тканей. При атравматичном удалении альвеолярная кость сохраняется в большем объёме, что позволяет снизить итоговую стоимость операции.

Презервация лунки после удаления зубов является важной процедурой при планировании установки имплантата. Своевременно проведённая презервация лунки позволит сохранить столь ценную костную ткань и избежать гораздо более сложной и дорогостоящей операции по её наращиванию — аугментации, а также, значительно снизить общее время лечения. Затраты на сохранение естественных контуров альвеолярной лунки окупаются, ведь вы тем самым обеспечиваете зубам, окружающим её, надёжное положение, а в итоге при проведении имплантации получаете имитацию удалённого корня зуба. Эта процедура относится даже к тем пациентам, которые не собираются восстанавливать или замещать утраченный зуб имплантатом, потому что в этом случае десневой контур будет иметь максимально эстетический вид, без провалов и позволит провести максимально эстетичное мостовидное протезирование. Поэтому презервация набирает все большую популярность в дентальной стоматологии.

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 90,3%.

Ключевые слова, теги: удаление зуба, зуб мудрости, костная ткань, установка имплантата, аугментация, имплантация.

*Изображения: Astra Tech Dentsply Implants; Principles of hard tessue regeneration and implant therapy.

Легко или сложно удалить зуб?

По сути, категорий сложности удаления зубов всего две – это несложное удаление и сложное, которое, в свою очередь, имеет также свои степени сложности – вторую и третью – в зависимости от расположения зуба.

К несложному удалению можно отнести удаление зубов 3 и 4 степени подвижности (чаще всего подвижные зубы встречаются при заболеваниях пародонта, например, пародонтите). Эта операция не влечет за собой каких-либо серьезных манипуляций и осложнений и подвластна практически любому, даже не очень опытному, стоматологу.

К сложным зубам (зубам второй категории сложности) относятся неподвижные зубы. Особо хочется выделить так называемые «красные», или резорциновые, зубы. Эти зубы абсолютно неподвижны и прикреплены к костной ткани, поэтому их порой довольно сложно убрать. Кроме того, они хрупкие, как стекло, часто ломаются и крошатся во время удаления. Более того, очень важно тщательно, аккуратно и осторожно отсепарировать (отделить) зуб, чтобы не травмировать костную ткань и чтобы потом не пришлось подсаживать искусственную (скажем, в случае имплантации). Кроме того, само повреждение костной ткани считается довольно травматичным и может привести к ряду постоперационных осложнений: боли, отеку, температуре. В случае аккуратного, нетравматичного удаления заживление операционной ранки пройдет быстрее, и все эти симптомы исчезнут довольно быстро, а могут даже и вовсе не проявиться. Это и составляет искусство удаления зубов.

К особой категории сложности (третьей) относится удаление зубов мудрости, или «восьмерок», особенно ретинированных (то есть непрорезавшихся). Среди зубов мудрости самыми «упрямыми» — сначала не желающими появляться на свет, а потом плохо и тяжело поддающимися удалению — считаются именно нижние зубы мудрости. Кстати, для них очень характерны и считаются нормой вышеперечисленные постоперационные осложнения – боль, отек и т.п. А обусловлено это их анатомическим расположением, которое и способствует более тяжелому и длительному заживлению.

Разница во времени

«Сколько времени может занять удаление зуба?» — приходится слышать врачам от своих пациентов. Вообще, все случаи индивидуальны. Практически никогда невозможно обозначить точное время, которое может потребоваться для удаления. Операция может занять от нескольких секунд до 4-5 часов. Разумеется, когда речь идет о простом удалении, мы можем сказать, что на операцию потребуются доли секунды.

А вот время, которое понадобится на сложное удаление, предсказать довольно сложно, особенно если мы говорим о резорциновых зубах (в среднем эта операция занимает от часа до полутора, что позволяет удалить зуб наименее травматично, без повреждения костной ткани) и зубах мудрости (от 15 минут до 4-5 часов). Да и зубы второй категории сложности порой могут занять несколько часов.

Во многом временные рамки зависят не только от сложности зуба, его анатомического расположения, но и от мастерства доктора – на удаление одного и того же зуба разным докторам потребуется разное время. И если сложный зуб удален за 5-10 минут, то это говорит о профессионализме врача.

Кстати!

В медицинском протоколе нет понятия «времени». Каждый врач тратит столько времени, сколько ему требуется для соблюдения этого протокола, то есть выполнения всех этапов удаления. Ведь важно, чтобы не страдало качество.

Цена вопроса

Разумеется, чем проще удалить зуб, чем меньше усилий на него будет затрачено, тем дешевле будет стоить операция. Однако время, затраченное на операцию, на цену никак не влияет. Во-первых, как мы уже говорили, на удаление зуба одной и той же степени сложности разным врачам необходимо затратить разное время. Во-вторых, независимо от того, сколько времени длилась операция, важно то, как был удален зуб: насколько нетравматичным было удаление, а также удалось ли избежать (или свести к минимуму) возможные постоперационные осложнения.

В нашей клинике для удобства восприятия пациентом и прозрачности ценовой политики мы упростили степени сложности удаления зубов, разделив их на две категории – простое и сложное. Исключение составляют лишь зубы мудрости, или «восьмерки».

Например, если говорить о зубе первой степени сложности, то удаление обойдется примерно в 1500 рублей*. Однако если у пациента пародонтит и в силу этого после удаления возможно развитие осложнений, то в каких-то случаях приходится ушивать мягкие ткани или положить лекарство. Разумеется, это несколько увеличит стоимость операции. Сложное удаление (второй категории сложности) стоит 2800 рублей*. Но необходимые дополнительные манипуляции придется также оплатить сверх этой суммы.

Отдельная степень, отдельный уровень сложности, как мы говорили ранее, это третья степень. Обычно она относится к зубам мудрости. Стоимость удаления «восьмерок» начинается с 3800 рублей* (это простая «восьмерка»). Зуб мудрости средней степени сложности обойдется в 5200 рублей, а стоимость удаления сложной «восьмерки» может доходить до 7500 рублей*.

*Хочется сразу отметить, что вышеперечисленные цены приблизительные и актуальные на момент написания статьи, они не включают в себя стоимость анестезии, наложения швов, используемых во время операции лекарственных препаратов и т.д. Однако «сюрпризов» у нас не бывает. Когда пациент приходит в клинику, мы заранее составляем план лечения и обговариваем его цену. Мы всегда обозначаем максимальную стоимость, которая может быть выставлена в случае, если удаление по тем или иным причинам окажется более сложным, чем мы предполагали изначально.

Кстати!

В случае с удалением зубов пациент платит за процесс – за профессионализм врача, за его руки. Однако врачебное мастерство – лишь одно из, безусловно, важных «слагаемых успеха». Конечный результат во многом зависит также и от индивидуальных особенностей организма пациента, его реакций на хирургическое вмешательство, а также от соблюдения пациентом всех рекомендаций врача.

В чем заключается атравматичное удаление зубов

Суть атравматичного удаления зуба состоит в том, чтобы распилить коронку под местным наркозом на определенное количество частей (это зависит от числа корней в зубе) и аккуратно извлечь каждую часть вместе со своим корешком. При таком способе сохраняются межкорневые костные перегородки и не повреждаются стенки лунки, что крайне важно для хорошего заживления и дальнейшего протезирования.

Один из этапов атравматичного удаления зубов — подсадка в лунку тромбоцитарной массы, которая способствует регенерации тканей и ускоряет заживление. Таким образом, формируется база для дальнейшего протезирования с помощью дентальных имплантов.

После атравматичного удаления зуба ранка заживает довольно быстро и без таких проблем, как отеки, синяки и другие знакомые многим неприятности. Само собой разумеется, что пациент должен в течение нескольких дней четко соблюдать все рекомендации лечащего врача.