Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции при мезиальных сдвигах нижней челюсти, обусловленных дефектами зубных рядов

Вертикальное движение нижней челюсти.

Исходным положением нижней челюсти при открывании рта является состояние, когда губы сомкнуты. При этом между зубным рядом нижней челюсти и верхней челюсти имеется промежуток в 2-4 мм. Такое состояние именуется состояние физиологического покоя. Движение нижней челюсти в вертикальной плоскости совершаются при открывании и закрывании рта, благодаря активному сокращению мышц: — опускающие (челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной мышцы) — поднимающей (собственная жевательная мышца, височная, медиально-крыловидная мышца). Амплитуда раскрытия рта строго индивидуальна. В среднем она равна 4-5 см.

Фазы опускания нижней челюсти.

1. При незначительном опускании нижней челюсти (тихая речь, питье) суставные головки в нижнезаднем отделе сустава производят вращение вокруг горизонтальной оси, проходящей через их центры. 2. При значительном опускании нижней челюсти (громкая речь, кусание) к шарнирному вращению в нижнезаднем отделе сустава присоединяется скольжение суставных головок вместе с дисками вперед по окружности суставной поверхности. Получается комбинированное движение суставных головок, при котором происходит перемещение точки касания двух выпуклых суставных поверхностей. 3. При максимальном опускании нижней челюсти скольжение головок задерживается на вершине напряжением суставных сумок, суставных связок и мышц, и в суставе продолжается одно шарнирное движение. Траектория движения нижних зубов являются концентрическими кривыми с общим центром в головке нижней челюсти. Они так же, как и ось вращения головки, могут перемещаться в пространстве.

Невправляемое смещение суставного диска

Иногда щелчки в височно-нижнечелюстном суставе наблюдаются на протяжении месяцев или даже лет, прежде чем произойдет внезапное заклинивание сустава. В определенный момент диск просто не соскальзывает назад на мыщелковый отросток нижней челюсти. Открывание рта становится трудным и болезненным; также очень затрудняется жевание. Такое состояние называется «блокирование с закрытым ртом». При возникновении такой ситуации щелканье височно-нижнечелюстного сустава прекращается. Такое блокирование может быть очень кратковременным — доли секунды — либо более длительным, например, минуты или часы.

Невправляемое смещение суставного диска. Диск полностью вывихивается вперед при закрытом положении рта и не скользит назад на мыщелковый отросток при открывании рта

Сагиттальные движения нижней челюсти.

Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Движение головки нижней челюсти разделено на 2 фазы: 1- диск вместе с головкой скользит по поверхности суставного бугорка; 2- к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. Это расстояние в среднем равно 7-10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью называется угол сагиттального суставного пути. По данным Гизи, он в среднем равен 33º . При ортогнатическом прикусе выдвижение нижней челюсти сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. Угол, образованный пересечением линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью, называется угол сагиттального резцового пути. В среднем его значение равно 40-50°. Трех пунктный контакт Бонвиля. При выдвижении нижней челюсти в положение передней окклюзии возможны контакты зубных рядов только в трех точках. Две из них расположены на дистальных бугорках вторых и третьих моляров, а одна на передних зубах.

БИОМЕХАНИКА ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Биомеханика — наука о движениях че­ловека и животных. Она изучает движе­ние с точки зрения законов механики, свойственных всем без исключения ме­ханическим движениям материальных тел. Биомеханика изучает объективные закономерности, выявляемые при обсле­довании.

Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушения их проявления в функционировании мышц, суставов, смыкании зубов и состоянии пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при конструиро­вании аппаратов — окклюдаторов и арти-куляторов. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глота­нии, смехе идр., но для ортопедической стоматологии наибольшее значение име­ют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только втом случае, когда зубы нижней и верх­ней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов яв­ляется основным свойством жеватель­ных движений.

Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: верти­кальном (вверх и вниз), что соответству­ет открыванию и закрыванию рта, сагит­тальном (вперед и назад), трансверзаль-ном (вправо и влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одно­временном скольжении и вращении сус­тавных головок. Различие заключается лишь в том, что в одном случае в суставах преобладают шарнирные движения, а в другом — скользящие.

Вертикальные движения нижней челю­сти. Вертикальные движения соверша­ются благодаря попеременному дей­ствию мышц, опускающих и поднимаю­щих нижнюю челюсть. Опускание ниж­ней челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohy-oideus, и т. digastricus при условии фик­сации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже нее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. ptery-goideus medialis при постепенном рас­слаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть.

При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные голов­ки в поперечном направлении, сустав­ные головки скользят по скату суставно­го бугорка вниз и вперед. При макси­мальном открывании рта суставные го­ловки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной го­ловкой вниз и вперед. В нижнем — сус­тавная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ям­кой. Расстояние между верхним и ниж­ним зубными рядами у взрослого челове­ка при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см.

Сагиттальные движения нижней челю­сти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокраще­нием латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть раз­делено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бу­горков. Во второй фазе к скольжению

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной попе­речной оси, проходящей через головки. Указанные движения осуществляются одновременно справа и слева. Наиболь­шее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бу­горку, равно 0,75—1 см. При жевании это расстояние равно 2—3 мм.

Расстояние, которое проходит сустав­ная головка при движении нижней челю­сти вперед, носит название сагиттально­го суставного пути. Сагиттальный сус­тавной путь

характеризуется определен­ным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагит­тального суставного пути, с окклюзион-ной (протетической) плоскостью. Под последней подразумевают плоскость, ко­торая проходит через режущие края пер­вых резцов нижней челюсти и дисталь-ные щечные бугры зубов мудрости, а при их отсутствии — через подобные бугры вторых моляров.
Угол суставного сагит­тального пути,
по данным Гизи, в сред­нем равен 33°. Путь, совершаемый ниж­ними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется
сагитталь­ным резцовым путем.
При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют
углом сагит­тального резцового пути.
Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи, он равен в среднем 40-50°.

Трансверзальные движения нижней че­люсти.

Боковые движения нижней челю­сти возникают в результате односторон­него сокращения латеральной крыловид­ной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении вле­во — правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через сустав­ной отросток нижней челюсти. Одновре-

менно головка другой стороны вместе с диском скользит по суставной поверх­ности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на ле­вой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вра­щается вокруг вертикальной оси.

Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта).

На стороне сократив­шейся мышцы суставная головка смеща­ется вниз, вперед и несколько кнутри. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии сустав­ного пути. Иначе его называют
углом бо­кового суставного пути.
В среднем он ра­вен 17°. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти сме­щается кнаружи, становясь таким обра­зом под углом к первоначальному поло­жению.

Трансверзальные движения характе­ризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. По­скольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кри­вые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки отсто­ит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кри­вых, образуемых перемещением цент­ральных резцов. Этот угол называется уг­лом трансверзального резцового пути, или готическим.

Он определяет размах боко­вых движений резцов и равен 100—120°. При боковых движениях челюсти приня­то различать две стороны: рабочую и ба­лансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одно­именными буграми, а на балансирую­щей — разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных.

В ортопедической стоматологии од­ной из нерешенных проблем является проблема артикуляции. Под решением этой проблемы следует понимать изуче­ние широкого комплекса вопросов, свя-

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

занных с биомеханизмом взаимодей­ствия в зубочелюстной системе человека в норме и патологии, и разработку на этой основе прогрессивных современ­ных способов протезирования.

Единственным критерием, определя­ющим правильную артикуляцию искус­ственных зубов, является наличие мно­жественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак, с одной сторо­ны, обеспечивает равномерное распреде­ление жевательного давления, устойчи­вость зубных протезов, повышение их функциональной ценности, а с другой — предупреждает возникновение патологи­ческих изменений в мягких и твердых тканях ложа.

Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без поста­новления тех элементов, которые в фи­зиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусствен­ных зубных рядов по теории балансиро­вания и сферической теории.

Теория балансирования

(суставная тео­рия). Основное требование классиче­ской теории балансирования, видней­шими представителями которой являют­ся Гизи и Ганау, — сохранение множест­венного контакта между зубными рядами верхней и нижней челюстей в фазе жева­тельных движений. По Гизи, жеватель­ные движения происходят циклически, по «параллелограмму». Сохранение бу­горкового и резцового контактов являет­ся важнейшим фактором этой теории, авторы которой считают, что наклон сус­тавного пути дает направление движе­нию нижней челюсти и что на это движе­ние влияют величина и форма суставно­го бугорка. Согласно требованиям тео­рии Гизи, необходимы:

• точное определение суставного пути;

• запись резцового пути;

• определение сагиттальной компен­сационной кривой линии;

• определение трансверзальной ком­пенсационной кривой линии;

• учет высоты бугров жевательных зу­бов.

В конце XIX в. Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как кардинальный признак физиологической артикуляции зубных рядов. При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зу­бах, а две — на дистальных буграх вторых или третьих моляров. Одни авторы рас­сматривают полноценный жевательный аппарат только с точки зрения этого кон­такта, как в качественном, так и в коли­чественном отношении. Другие считают, что только при протезировании беззубых челюстей нужно соблюдать в точности принципы артикуляционного равнове­сия и законы множественности контак­тов для получения максимальной эффек­тивности протезов. Ганау анализирует систему артикуляции и особенно под­черкивает различие между положением протезов в артикуляторе и во рту, обус­ловленное отсутствием упругости тка­ней.

Из целого ряда артикуляционных за­конов Ганау выделил 5 основных факто­ров, назвав их артикуляционной пятеркой:

• наклон суставного пути;

• выраженность компенсационной кривой;

• наклон ориентировочной плоскос­ти;

• наклон верхних резцов;

• высота бугров.

Все эти факторы могут изменяться. Существует обратная зависимость вели­чин. Например, увеличение кривизны компенсационной кривой изменяет на­клон резцов и наоборот.

А.И.Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау, считая, что пищевой комок между зубами при

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

откусывании и при пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, ко­гда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток ме­тодики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теорией балансирования

Конструирование рациональных про­тезов для беззубых челюстей представля­ет сложную биомеханическую задачу, а ее решение должно быть построено в соот­ветствии с законами механики. Это зна­чит, что в основу постановки искусствен­ных зубов должны быть положены требо­вания, удовлетворяющие существующим принципам биостатики и биодинамики жевательного аппарата.

Анатомическая постановка зубов по Ги-ш

заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетичес-кой плоскости параллельно линии Кам-пера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы.

Во второй своей модификации,

так на­зываемой ступенчатой постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альве­олярного отростка нижней челюсти в са­гиттальном направлении, изменять на­клон нижних участков челюсти. Приме­няя «ступенчатую» постановку, Гизи пре­следовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти.

Третья, наиболее распространенная по­становка зубов по Гизи,

заключается в ус­тановлении жевательных зубов по так называемой уравнительной плоскости. Уравнительная плоскость является сред­ней величиной по отношению к горизон­тальной плоскости и плоскости альвео­лярного отростка. Согласно этой мето­дике боковые зубы верхней челюсти ста­вят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным буг­ром, остальные бугры и все бугры второ­го моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плот-

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

4. С увеличением глубины сагитталь­ной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

5. С увеличением степени искривле­ния сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.

6. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.

7. С увеличением наклона окклюзион­ной плоскости увеличивается наклон резцов.

8. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.

9. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.

Для обеспечения всех перечисленных моментов в их взаимной связи необходи­мо, как полагал Ганау, применять инди­видуальный артикулятор.

По методике Ганау, при установке бо­кового зуба необходимо проверять сте­пень индивидуального перекрытия зу­бов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии цен­тральной окклюзии (создание уравнове­шенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множест­венный контакт на рабочей и балансиру­ющей сторонах (создание уравновешен­ной, «сбалансированной» артикуляции зубов).

Сферическая теория.

Общим требова­нием многочисленных теорий артикуля­ции является обеспечение множествен­ного скользящего контакта между искус­ственными зубными рядами в фазе жева­тельных движений. С точки зрения вы­полнения этого общего требования на­иболее правильной следует считать сфе­рическую теорию артикуляции, разрабо­танную в 1918 г. Monson. Сферическая теория артикуляции наиболее полно от­ражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращатель­ные движения нижней челюсти. Проте-

зирование по сферическим поверхнос­тям обеспечивает:

• артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений (Gusi);

• свободу движений (Hanau, Hylteb-randt);

• фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получе­нием функционального оттиска под жевательным давлением (Gusi, Keller, Rumpel);

• образование безбугорковой жева­тельной поверхности, исключающей образование сбрасывающих момен­тов, нарушающих фиксацию и ста­билизацию протезов (см. табл. 6.1).

Поэтому протезирование по сфериче­ским поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, ис­пользования пластиночных протезов, при наличии одиночных естественных зубов, изготовлении шин при пародон­тозе, для коррекции окклюзионной по­верхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенап­равленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической тео­рии прежде всего отмечают, что по сфе­рическим поверхностям легче произво­дить постановку искусственных зубов.

Внеротовой метод регистрации цент­рального соотношения челюстей (по Гит).

Этот метод предложен в 1920-х годах. После определения высоты нижнего от­дела лица и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, вы­ходящий за пределы губ в направлении отвесно вниз. На нижнем валике укреп­ляют металлическую площадку, покры­тую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки. Боль­ному предлагают делать боковые движе­ния челюстью до тех пор, пока он не уто­мится. На пластинке очерчивают угол

Биомеханика нижней челюсти

Таблица 6.1

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

приблизительно в 120° (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положе­ние нижней челюсти по отношению к верхней.