Принципы лечения «неудачных» моляров: кариозные поражения, дефекты развития, гиперчувствительность

Показания к удалению

Удалять или не удалять зуб — решает стоматолог, адекватно оценивая ситуацию во рту.

Прямыми показаниями считаются:

• запущенный кариес, который не подлежит лечению;
• отсутствие коронки, с корнями не пригодными для вживления имплантата;
• разлом коронки с обнажением пульпы;
• зубная единица — источник инфекции, вследствие чего развиваются осложнения (тонзиллит, периостит, гайморит, остеомиелит челюсти, абсцесс и флегмона щеки);
• безуспешное лечение периодонтита;
• непрорезавшиеся или не до конца прорезавшиеся зубы — причина частых воспалений, повреждения близлежащих тканей и зубов;
• выраженная подвижность при крайней степени повреждения пародонта, которая не подлежит лечению;
• гнойный периодонтит, который не купируется консервативными методами;
• скученность зубов.

Тимофеев 1-3 том / том 1 / 03. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ / 3.3. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ

3.3. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ

♦ Удаление отдельных зубов и корней на верхней челюсти

Удаление отдельных резцов имеет свои особенности, которые зависят от формы, распо­ложения и количества корней, от толщины и плотности костной ткани вокруг зуба, а так­же от вида инструмента, который используется для этого вмешательства.

При удалении верхних зубов больной лежит в кресле в полулежачем положении, т.е. с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднято на такую высоту, чтобы уда­ляемый зуб находился на уровне плечевого пояса врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаление верхних резцов.

Центральный резец имеет одиночный конусовидной формы корень, на поперечном сечении имеет округлые очертания. В некоторых случаях верхняя часть корня может быть несколько искривлена.

Боковой резец имеет несколько сплюснутый с боков корень, на поперечном разрезе овальной формы. Верхняя его часть может быть загнута в нёбную сторону.

Наружная стенка лунок верхних резцов значительно тоньше, чем нёбная.

П

ри удалении верхних резцов врач указательным пальцем левой руки отодвигает верх­нюю губу больного и фиксирует его на наружной стороне альвеолярного отростка в области удаляемого зуба, а большой палец — с нёбной стороны (рис. 3.3.1).

Удаляются верхние резцы с по­мощью прямых щипцов.

Одна щечка щипцов помещается с преддверной сто­роны зуба, а другая — с язычной ( захва­тывает бугорок коронки резца и проходит выше под десну). Делаем ротационные и реже раскачивающие движения (рис. 3.3.1).

Рис. 3.3.1.

Удаление щипцами верхних рез-цов.

Удаление корней верхних резцов проводится прямым элеватором

или
прямыми щипцами,
а также щипцами для удаления малых коренных зубов —
штыковидными ( байонетными) щип­цами.
Щипцы продвигают глубоко под десну и захватывают выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Проводим ротационные движения (реже — раскачивающие), удаляя корень резца.

Удаление
верхнегоклыка.
Верхний клык имеет одиночный, длинный, массивный ко­рень, несколько сдавленный с боков. Нередко верхняя часть корня искривлена. Стенки альвео­лы значительно толще, чем у верхних резцов. Кость с наружной части клыка тоньше, чем с нёбной.

При удалении правого клыка голова больного повернута несколько влево,

а левого клыка
вправо.
Положение пальцев левой руки врача такое же, как и при удалении верхних резцов. В некоторых случаях при удалении левого верхнего клыка врач становится справа и несколько позади больного, обхватывая его голову левой рукой сзади слева. Указательным пальцем ле­вой руки врач поднимает верхнюю губу, а средним оттягивает кнаружи и кзади угол рта. Удале­ние зуба проводят
прямыми щипцами.
Первое вывихивающее движение делают
кнаружи,а
затем ротационными движениями вывихиваем клык, прикладывая при этом значительные уси­лия.

Удаляя корень клыка прямым элеватором

небольшими вращательными движениями вводим рабочую часть его в участок между альвеолой и корнем с нёбной стороны. При этом клык смещается к противоположной (наружной) стенке лунки. Увеличивая амплитуду враща­тельных движений разрываем волокна периодонта и вывихиваем зуб.

При удалении верхнего клыка с разрушенной коронкой накладываем прямые

или
штыковидные (с широкими щечками)
щипцы на выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Сочетанием раскачивающих и ротационных движений производим удаление клыка.

Удаление верхних малых коренных зубов.

Первый верхний премоляр почти в полови­не случаев имеет два корня (щечный и нёбный), значительно реже — три (два щечных и один нёбный). Если первый верхний премоляр имеет один корень, то он сплюснут с боков, а если два или три — то круглые (конусовидные), часто искривленные. В случае раздваивания корней, нёбный корень располагается более глубоко в костной ткани.

В

торой верхний малый коренной зуб имеет один корень, который сплющен с боков с про­дольными желобками с медиальной и дистальной стороны. Крайне редко корень в верхнем от­деле бывает расщеплен или искривлен. Наружная стенка лунок этих зубов более тонкая, чем внутренняя (нёбная).

При удалении правых премоляров голову больного поворачивают немного влево,

а при удалении левых премоля­ров — несколько
вправо.
Врач распола­гается справа и впереди больного. При удалении правых зубов можно большим пальцем левой руки оттягивать верхнюю губу и угол рта кнаружи, а указательный палец помещаем на альвеолярный участок со стороны нёба (рис. 3.3.2).

Рис. 3.3.2.

Удаление щипцами верхних премоляров.

При удалении левых премоляров указательным пальцем левой руки оття­гиваем верхнюю губу, а большой палец располагается с нёбной стороны аль­веолярного отростка. Последним спосо­бом можно пользоваться также при удалении правых премоляров.

У

даление верхних малых ко­ренных зубов проводят S— образ­ными щипцами.

Одна из щечек щипцов накладывается с щечной стороны, а другая — с нёбной. Пер­вое вывихивающее движение де­лают в
щечную
сторону, а затем в
нёбную.
Раскачивающие движения должны быть плавными, так как при резких движениях можно по­ломать один из корней первого премоляра.

Рис. 3.3.3.

Удаление прямым элевато-ром корня верхнего премоляра.

Корни малых коренных зубов можно удалять штыковидными щипцами

путем проведе­ния раскачивающих движений в щечную и нёбную сторону. При разделении корней первого премоляра их удаляют вращающими движениями каждый в отдельности.

При удалении корней прямым элеватором

вводим острие его рабочей части между раз­рушенным корнем и стенкой альвеолы со стороны клыка (при удалении первого верхнего пре­моляра), между премолярами или между корнем второго премоляра и первым моляром (при удалении второго малого коренного зуба). Вогнутая часть острия элеватора направляется к удаляемому корню, выпуклая — к стенке альвеолы (рис. 3.3.3).

Удаление верхних больших коренных зубов.

Первый и второй моляры имеют по три корня (два щечных и один нёбный). У второго моляра все корни могут быть сросшимися. Щеч­ные корни первого и второго верхних моляров сдавлены с боков, короче и тоньше, чем нёбный

— конусовидный, массивный. Щечные корни могут быть искривлены. Корни первого верхнего моляра часто значительно расходятся в стороны, межкорневые перегородки плотные, массив­ные. Третий моляр (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые чаще сраста­ются, реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Коронка зубов мудрости обычно раз­вита слабее, чем у других моляров, и часто смещена в щечную сторону.

Наружная стенка альвеолярного отростка в области второго и третьего моляров тоньше, чем нёбная. В области первого моляра наружная стенка утолщена за счет скуло- альвеолярно­го гребня верхнечелюстной кости.

Положение врача такое же, как при удалении верхних малых коренных зубов. Первый и второй моляры удаляют коронковыми S— образными щипцами с шипами.

Щечка с шипом накладывается на наружную сторону зуба, при этом шип входит в промежуток между щечными корнями, другая щечка охватывает область нёбного корня.

При удалении первого верхнего большого коренного зуба первое вывихивающее (раскачивающее) движение следует делать в нёбную

сторону, при удалении второго и третьего

— в щечную

сторону. Удаляя верхний зуб мудрости необходимо пользоваться
S— образными щипцами для верхних зубов мудрости.
Если коронковая часть первого моляра разрушена, при прочной межкорневой перегород­ке необходимо разделить последнюю при помощи прямого элеватора

или
бора.
Затем корни удаляются
прямым элеватором
или
штыковидными щипцами
(вращающими движениями каждый в отдельности). Иногда приходится разъединять корни при помощи долота и молотка, что по нашему мнению должно использоваться крайне редко.

При помощи прямого элеватора,

вводя щечку его рабочей части вогнутостью к удаляе­мому корню, а выпуклостью к соседнему зубу, проводят удаление разрушенного второго или третьего большого коренного зуба.

♦ Удаление отдельных зубов и корней на нижней челюсти

Удаление нижних резцов

Нижние резцы имеют по одному корню. Последний тонкий, сплющен с боков, на поперечном сечении имеет форму овала. Толщина наружной стенки аль­веолы в области этих зубов тоньше, чем с язычной.

Врач при удалении нижних резцов, становится впереди больного с правой стороны кресла. Нижняя челюсть больного располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Большой палец укладывают на альвеолярный отросток в области удаляемого зуба с на­ружной стороны, одновременно отодвигая нижнюю губу, остальными пальцами и ладонью об­хватывают подбородок и удерживают нижнюю челюсть. Некоторые врачи при удалении нижних резцов большой палец левой руки укладывают на наружную стенку альвеолярного отростка и оттягивают нижнюю губу, указательный палец — с язычной стороны в области удаляемого зуба, а средний палец на подбородок, придерживая нижнюю челюсть.

Для удаления используют клювовидные щипцы с узкими (тонкими) щечками,

которые имеют форму желобка с полукруглым концом. Щипцы накладывают на преддверную и язычную поверхности резца или корень. Применение клювовидных щипцов с широкими щечками может привести к повреждению соседних зубов. Путем давления большого пальца левой руки можно продвинуть щечки щипцов.

Вывихивание (раскачивание) резца или корня производят сначала в наружную,

а затем во внутреннюю сторону. Вращательные движения можно проводить лишь небольшие, так как корень резцов тонкий и сплющен с боков. Поэтому вращательные движения в большем объеме могут привести к поломке корня резца. Корни боковых резцов можно удалять
прямым элева­тором,
вводя рабочую часть между корнем и лункой со стороны клыка.

Удаление нижнего клыка.

Корень этого зуба имеет конусовидную форму, округлых очертаний, шире и длиннее, чем у резцов. Корень может быть сдавлен с боков или иногда расщеплен в нижнем его отделе. Верхушка корня может быть искривлена. Клык расположен ближе к наружной стенке альвеолярного отростка, чем к внутренней (язычной).

Врач при удалении клыка располагается так же, как и при удалении резцов, аналогичным образом размещает пальцы левой руки. При удалении левого клыка больной поворачивает го­лову несколько вправо,

а при удалении правого —
влево.
При удалении нижнего клыка и его корня пользуются клювовидными щипцами,

но имеющими
более широкие щечки
по сравнению с щипцами для удаления нижних резцов. Клык раскачивают в
наружную,
а затем во внутреннюю сторону. Можно проводить и враща­тельные движения. Извлекают зуб или корень из лунки вверх и кнаружи.

Удалять корень клыка при помощи прямого элеватора опасно из-за его большой длины и массивных размеров.

У

даление нижних малых коренных зубов

Премоляры имеют один корень, который бо­лее тонкий, чем у нижнего клыка, а на поперечном сечении — округлых очертаний. Иногда ко­рень нижних премоляров сплющен или расщеплен на два корня (щечный и язычный). Альвео­лярный отросток лунок с щечной и язычной сторон почти одинаковой толщины.

Рис. 3.3.4.

Удаление щипцами правых нижних премоляров.

Врач при удалении правых нижних малых коренных зубов нахо­дится справа и немного позади боль­ного. Левой рукой врач обхватывает голову больного, в полость рта вво­дит большой палец правой руки с язычной стороны альвеолярного от­ростка и отодвигает язык в области удаляемого зуба, а указательный па­лец — с преддверной стороны оттяги­вает угол рта, остальными пальцами обхватывает тело нижней челюсти, ментальный его отдел с наружной стороны (рис. 3.3.4).

При удалении левых нижних малых коренных зубов, врач находится справа и несколько впереди больного и поворачивает его го­лову к себе. Указательным паль­цем правой руки врач отодвигает щеку, средним пальцем — язык, большим пальцем придерживают нижнюю челюсть за подбородок со стороны удаляемого зуба, а безымянным пальцем и мизинцем — нижнюю челюсть в области рез­цов и премоляров с противопо­ложной стороны.

О

тносительная толщина альвеолярного отростка с обоих сторон премоляра значительно усложняет удаление щипцами зубов с полностью разрушенной коронковой частью. Для этих целей используют прямой элеватор,

вводя рабочую часть элеватора в участок между разру­шенным и рядом стоящим зубом (рис. 3.3.5).

Рис. 3.3.5.

Удаление нижних премо-ляров прямым элеватором.

Д

ля удаления нижних малых коренных зубов и их корней ис­пользуют клювовидные корневые и коронковые (без шипов) щипцы с широкими щечка­ми.

Одна щечка щипцов накладывается с преддверной, а другая — с язычной стороны удаляе­мого зуба. Вывихивающие движения производят в щечную и язычную сторону, осторожно уве­личивая их размах. В конце вывихивания можно делать вращающие зуб движения.

Рис. 3.3.6.

Удаление левого нижне-го зуба мудрости щипцами, изогну-тыми по плоскости.

Удаление нижних больших коренных зубов.

Первый и второй моляры имеют по два корня: медиальный (более мощный) и дистальный. Третий моляр (зуб мудрости) часто имеет сросшиеся между собой корни, однако, корни этого зуба могут быть не сращены, искривлены, с гиперцементозом.

Стенки лунок этих зубов толстые и плотные. У первого мо­ляра наружная и внутренняя лун­ки одинаковой толщины, у второго и третьего моляра — наружная стенка толще за счет утолщения челюсти в области косой линии, а язычная стенка более тонкая.

При удалении правых ниж­них больших коренных зубов врач становится справа и сзади от больного. Левой рукой врач об­хватывает голову больного. Большой палец левой руки обхва­тывает альвеолярный отросток с

язычной стороны и отодвигает язык, указательный — альвеолярный отросток со стороны щеки и отодвигаем щеку, остальными пальцами обхватываем челюсть снаружи.

При удалении левых нижних больших коренных зубов врач нахо­дится слева от больного и впереди его. При применении щипцов, изогну­тых по плоскости, для удаления лево­го зуба мудрости врач может нахо­диться справа и впереди больного (рис. 3.3.6). Пальцы можно уклады­вать так же, как и при удалении левых нижних малых коренных зубов. Неко­торые врачи у

казательный палец ле­вой руки вводят с язычной стороны альвеолярного отростка, большой — с щечной стороны (отодвигая им щеку), а остальными пальцами следует об­хватить тело нижней челюсти (рис. 3.3.7).

Рис. 3.3.7.

Удаление левого нижнего моляра при помощи щипцов.

Для удаления больших коренных зубов используют клювовидные щипцы с широкими щечками и шипами,

которые входят между корнями. При удалении зубов мудрости, особенно при недостаточном открывании рта, применяются
щипцы, изогнутые по плоскости
или
пря­мые элеваторы.
Р

аскачивающие движения осуществляют в зависимости от толщины стенок лунки уда­ляемого зуба. При удалении шестого зуба первые движения делают в щечную

сторону, а затем в язычную. При удалении седьмого и восьмого зубов — сначала в язычную, а затем в щечную сторону. Расшатывающие движения осуществляем плавно, без рывков, чтобы не сломать ко­рень зуба. Вращательные движения не используются.

Рис. 3.3.8.

Удаление нижнего моляра пря-мым элеватором.

Удаляя корни нижних моляров можно применять как клювовидные смыкающие щипцы,

так и
прямые элеваторы
(рис. 3.3.8). Если один из корней удален, то в его лунку вводят
боко­вой элеватор,
вогнутой частью обращенный в сторону межкорневой перегородки (неудаленно­го корня), а выпуклая часть опирается о стенку альвеолы удаленного корня. После удаления межкорневой перегородки удается
боковым (угловым) элеватором
вывихнуть неудаленный корень зуба.

При удаленном медиальном корне левого нижнего моляра или дистальном корне правого нижнего моляра для уда­ления оставшегося корня применяется боковой (угловой) элеватор, вогнутая поверхность щечки последнего обра­щена вправо (от себя),

а при удален­ном дистальном корне левого нижнего моляра или медиальном корне правого нижнего моляра —
элеватор, вогнутая поверхность щечки которого обраще­на влево (к себе).
Удаление молочных зубов.

Форма коронок молочных зубов напоминает таковую у по­стоянных зубов, только размеры первых значительно меньше.

Последовательность отдельных приемов, предназначенных для1 удаления постоянных зубов такая же, как и для удаления молочных. Следует учитывать малые размеры коронок мо­лочных зубов, поэтому для удаления последних используются специальные щипцы, размеры которых меньше,

чем щипцов для удаления постоянных зубов.

При удалении верхних резцов проводят вывихивающие движения. Верхний клык имеет более длинный корень, чем у резцов. Корень клыка подвергается рассасыванию позже других молочных зубов. Верхние резцы и клыки удаляются прямыми щипцами с узкими щечками

или
штыковидными (байонетными ) щипцами со щечками средней ширины.
Клык можно удалять при помощи вращающих движений. При удалении верхних молочных моляров необхо­димо учитывать возраст ребенка и степень рассасывания трех сильно расходящихся корней. Для вывихивания этих зубов используют
щипцы для верхних молочных моляров без шипов на щечках
или
штыковидные (байонетные) щипцы с широкими щечками.
Нижние молочные резцы удаляются довольно легко, для вывихивания используют клю­вовидные щипцы с узкими щечками.

Нижний клык имеет мощный и длинный корень, доволь­но прочно сидящий в кости. Для его удаления кроме вывихивающих движений применяют еще и вращающие движения. Удаляя нижние молочные моляры используют
несмыкающие клюво­видные щипцы со щечками без шипов.
При удалении молочных моляров следует учитывать, что между его расходящимися кор­нями находятся зачатки постоянных зубов. Поэтому следует избегать глубокого (высокого) на­ложения браншей щипцов, чтобы не повредить (не удалить) зачатки постоянных зубов

Корни молочных зубов рекомендуется удалять корневыми щипцами

или
элеваторами
по общепринятым правилам, постоянно помня, что при грубых манипуляциях можно повредить зачатки постоянных зубов.

Атипичное удаление зубов.

Атипичное удаление зуба — метод удаления зубов или кор­ней при помощи
долота и бора.
Показан в тех случаях, когда удалить зуб или корень с исполь­зованием щипцов и элеваторов не представляется возможным. Это чаще всего бывает при ре­тенции или дистопии зубов, удалении полуретенированных или незаконченном удалении зубов.

Ретенированными

называются зубы, которые чаще всего нормально сформированные, но не прорезавшиеся в челюсти в силу тех, или иных причин (воспалительные процессы, опу­холи, опухолеподобные образования и др.) в свои сроки прорезывания. Если же зуб не полно­стью прорезался своей коронковой частью через слизистую оболочку в зубном ряду, то такой зуб называют
полуретенированным.
Некоторые из ретенированных зубов могут иметь непра­вильное местонахождение в челюсти (в области ветви нижней челюсти, в стенке верхнечелю­стной пазухи и др.) — это называется
дистопией
(рис. 3.3.9, 3.3.10).

Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов следующие:

• 1) удаляют зуб, если с его наличием связаны общие патологические проявления (головная боль и др.);

• 2) показано удаление дистопированного или ретенированного зуба, который находится в опухоли или опухолеподобном образовании;

• 3) показано удаление этих зубов при остеотомиях, если данные зубы проходят через линию остеотомии.

Если зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не удаляют.

Атипичное удаление зуба является более трудоемким оперативным вмешательством, чем обычное удаление зубов. Поэтому его следует выполнять с помощью ассистента

(помощника). Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по общепринятым в хирур­гии методам. Операцию следует проводить в полулежачем или лежачем положении больного, голова больного должна быть повернута в сторону хирурга (при атипичном удалении зуба муд­рости слева) или в противоположную сторону (при атипичном удалении зубов справа). Обезбо­ливание проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник при помощи
тупого крючка оттягивает щеку и губу,
создавая тем самым свободный доступ к операцион­ному полю.

Рис. 3.3.9.

Дистопия зуба мудрости в передне- верхний отдел ветви нижней челюсти.

Рис. 3.3.10.

Дистопия зуба мудрости в задненижний отдел ветви нижней челюсти.

При атипичном удалении зубов на нижней челюсти рекомендуется делать углообразный разрез

(если операция проводится в области больших коренных зубов) или
трапециевидный
(в ментальном отделе). Разрез слизистой оболочки делают через всю толщу тканей (до кости). Горизонтальное направление разреза проводят по альвеолярному гребню (при отсутствии зуба в зубном ряду) или по десневому краю. Вертикальный разрез делают от впередистоящего зуба (при трапециевидном — также и от позади стоящего зуба) до переходной складки. При помощи распатора отслаивают слизисто- надкостничный лоскут от альвеолярного края по направлению к переходной складке. Особую осторожность следует проявлять при отслойке слизисто- над­костничного лоскута в ментальном отделе, т.к. здесь имеется подбородочное отверстие нижней челюсти, через которое выходит нервно-сосудистый пучок. Травмирование последнего вызы­вает как кровотечение, так и развитие посттравматического неврита. Поэтому
лоскут необхо­димо отслаивать только до ментального отверстия.
Тупым крючком удерживают отслоен­ный слизисто- надкостничный лоскут.

При помощи долота

производят удаление наружной стенки альвеолярного отростка в проекции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать бормашину.
Шаровидным бором
просверливают ряд отверстий, которые соединяют между собой фиссурным бором, долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку. Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности. Вначале обнажается лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем нужно освобо­дить большую часть ретенированного зуба или неудаленного корня, лишь после этого следует проводить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихи­вают зуб или корень). В некоторых случаях удалить верхушку корня зуба возможно при помощи
гладилки
или
инструмента для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной ложкой
сглаживаем острые костные края, удаляем костные осколки и грануляционную ткань. Если коронковая часть ретенированного зуба повернута в щечную, язычную сторону или зуб расположен горизонтально в медиально- косом или дистально- косом положении, то при обна­жении из кости коронковой его части возможно полное ее отпиливание бормашиной или час­тичное удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направ­лении оставшейся части непрорезавшегося зуба.
То есть удаление ретенированного зуба возможно по частям.
Послеоперационную костную рану

необходимо промыть перекисью водорода для удаления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удается полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо моби­лизовать слизисто- надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области переходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4-6 сутки.

Среди ретенированных зубов на верхней челюсти наиболее частыми являются клыки, зубы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с нёбной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Располо­жение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной сто­роны челюсти или со стороны нёба.

В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он является наименее трудоемким и травматичным.

На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производим угловые (в области моляров и премоляров), трапециевидные или дугообразные разрезы (во фронтальном отделе) слизистой оболочки. С нёбной стороны — дугообразные разрезы вдоль альвеолярного края или Г- образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного нёбного шва. Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти нет.

При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти необходимо соблюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа.

♦ Уход за раной после удаления зуба

После удаления зуба врачу следует проверить, все ли части зуба удалены. Необходимо острой хирургической ложкой удалить мелкие костные осколки, разросшиеся грануляции (об этом свидетельствуют размягченные участки), сгладить острые костные края и сблизить края альвеолы (репозиция фрактуированных краев лунки). Если при осмотре удаленного зуба или корня на его верхушке обнаруживается извлеченная гранулема (в виде мешочка размером от нескольких мм до 0,7-1,0 см), то выскабливание верхушечной части лунки проводить не нужно. В случае острого процесса выскабливание лунки не показано.

При обнаружении случай­ных повреждений десны (отслоений, ран и др.) необходимо наложить швы. После удаления зу­ба
мягкие ткани должны обязательно покрывать костные края гребня альвеолярного отростка.
Когда этого не происходит, то нужно выступающие участки кости скусить и рану за­шить. При атипичном удалении зубов послеоперационная рана обязательно зашивается. Ост­рый гнойный воспалительный процесс в периодонте и челюсти является противопоказанием к ушиванию лунки.

Противопоказания

• заболевания сердечно-сосудистой системы в острой форме;
• высокие цифры артериального давления;
• инфекционные процессы в организме;
• период менструации у женщин, поскольку время свертывания крови увеличено, что грозит кровотечением после экстракции;
• острые, тяжелые заболевания центральной нервной системы;
• беременность, период лактации;
• гнойно-септические процессы в ротовой полости, что провоцирует сепсис; психические расстройства.

Возможность извлечения больного зуба появляется после лечения данных патологий и стабилизации состояния пациента. В случае экстренной ситуации, врач проводит удаление у пациента с наличием сопутствующих болезней. Выраженный, болевой синдром — причина обострения хронической патологии.

Периодонтальные заболевания (болезни десен)

Неправильно расположенные зубы мудрости могут привести к развитию периодонтальных заболеваний. При неправильном положении зуба мудрости пациент не может вычистить зубной налет зубной щеткой и нитью, что приводит к развитию бактерий и ведет к возникновению периодонтальных заболеваний. Если такое заболевание запустить, оно может принести большой вред деснам и окружающей костной ткани. Периодонтальное заболевание не развивается изолированно вокруг одиночного зуба, поэтому для его предотвращения врач-стоматолог рекомендует удаление зубов мудрости, которые неправильно расположены.

Техники удаления

Хирург-стоматолог определяет тактику экстракции индивидуально для каждого пациента. Учитывает расположение зуба, вид патологического процесса, степень распространения. Перед извлечением врач отправляет пациента на рентгеновский снимок. Цель — получить точную информацию о корнях и особенностях строения соседних зубов и челюстного аппарата, в котором расположена патологическая единица.

Простая операция

В случае обычного расположения, удаление происходит простым способом, который занимает не более 10 минут с учетом действия анестезии. Стоматолог-хирург выполняет операцию по следующей схеме:

1. предварительный опрос пациента об аллергии на препараты анестезии, хронических патологиях и о лекарственных средствах, которые он употребляет;
2. введение препарата для поверхностной седации с целью нормализации психического состояния и обеспечения комфортного процесса извлечения (по желанию пациента или по показаниям);
3. введение местного анестетика в близлежащие ткани зуба (десна, щека), обычно используют ультракаин, который считается гипоаллергенным;
4. по истечении 4-5 минут хирург приступает к процессу удаления с помощью расшатывания зуба в окружающих тканях;
5. после обеспечения подвижности, специалист отделяет зуб от десны и резким движением выворачивает его из альвеолярной лунки;
6. рана обрабатывается раствором антисептика;
7. на рану накладывается тампон с лекарственным веществом, после чего кровь останавливается несколько минут;
8. если после экстракции зуба раневая поверхность слишком большая, врач накладывает несколько швов, что в будущем предотвратит вероятность послеоперационного инфицирования и кровотечения;
9. пациент получает рекомендации и отправляется домой после стабилизации физического и эмоционального состояния.

После удаления простым способом пациент хорошо себя чувствует. Если беспокоит рана после прекращения действия анестезии, это легко устранить, соблюдая рекомендации врача.

Сложный способ

Когда доктор видит на рентгеновском снимке отклонения от нормы, удаление будет происходить сложным способом. Значение имеет опыт и мастерство врача.

Этапы в сложного удаления:

1. сбор анамнеза;
2. выбор средств анестезии;
3. обязательное введение седативных препаратов для снятия напряжения у пациента;
4. введение местной анестезии в 5-6 участков, окружающих удаляемый зуб;
5. врач надрезает десну для доступа к зубу и корням;
6. рассверливание с помощью бормашины на несколько частей для удобного удаления и предупреждения травматизации;
7. зуб по частям отделяется от десны и удаляется;
8. выполняется обязательная ревизия образовавшейся лунки;
9. рана обрабатывается антисептиком и ушивается;
10. для предупреждения инфекции и кровотечения, врач закладывает в рану лекарственный препарат или PRP-мембрану. Они рассасываются вместе со швами.

Извлечение при нормальном течении процесса занимает 20-30 минут. Если ход операции осложняется, процедура затягивается до 2 часов. После сложного удаления, рана обширнее, ткани больше травмировались, болевые ощущения выраженные и более длительные.

Важно, чтобы удаление проводилось аккуратно с учетом будущей имплантации. Поэтому операцию лучше доверить опытному врачу, который не повредит альвеолярный гребень. В таком случае не придется наращивать костную ткань перед установкой имплантата.

Как проводится атипичное удаление зуба мудрости

Стоматологические операции требуют надлежащей подготовки и учитывания обстоятельств, оказывающих влияние на результат. Рассмотрим подробнее этапы атипичного удаления зуба мудрости.

• Этап 1
• Этап 2
• Этап 3
• Этап 4
• Этап 5
• Этап 6
• Этап 7

Диагностика. Врач внимательно осматривает ротовую полость пациента и проводит опрос. Для оценки положения зуба мудрости в челюсти выполняется рентгенографическое исследование. При этом важно понимать размещение зуба в трех проекциях, что позволяет установить компьютерная томография (трехмерная рентгенография).

Подготовка к операции. Накануне перед операцией пациенту проводят профессиональную чистку зубов, удаляют зубной камень. В ряде случаев для обеспечения доступа к восьмерке необходимо удаление верхушек близлежащих зубов. Поэтому перед операцией важно надлежащим образом подготовить зубной ряд, а каналы близлежащих зубов должны быть запломбированы цементом.

Анестезия. Пациенту перед операцией делают местную анестезию. Если речь идет об удалении зуба мудрости на верхней челюсти, то в таких случаях часто достаточно инфильтрационной анестезии, которая обезболивает близлежащие ткани.

Удаление зуба мудрости на нижней челюсти, помимо инфильтрационной, также требует и проводниковую анестезию. Это разновидность местного обезболивания, при котором анестетик подводится к нервным волокнам. При помощи проводниковой анестезии удается обезболить не только оперируемую область, но и другие части лица.

Надрез десны. Для получения доступа к атипичному зубу мудрости делается надрез. В зависимости от расположения зуба и ряда иных особенностей, это трапециевидный, дугообразный или угловой разрез. Разрез делается через толщу слизистых тканей до кости. Вскрывается не только слизистая оболочка, но и надкостница.

Удаление зуба. Сложное удаление зуба мудрости выполняется по частям. В зависимости от ситуации врач визуально делит зуб на 2 или 3 части, каждую из которых удаляет в отдельности.

Очищение зубной лунки. После операции врач очищает зубную лунку от мелких осколков и прочих элементов. Делается это при помощи кюреты.

Наложение швов. Финальный этап операции по атипичному удалению зубов мудрости – закладка остеопластического материала (для ускорения заживления) и накладывание швов.

• Этап 1
• Этап 2
• Этап 3
• Этап 4
• Этап 5
• Этап 6
• Этап 7

Цена

Стоимость зависит от применяемой техники:

В кейс входит:

• анестезия;
• операция;
• снятие и наложение швов.

Дополнительные услуги:

Запись на консультацию хирурга

Рекомендации после операции

• 6-7 часов после операции не употреблять пищу и не пить воду;
• сократить физические нагрузки, отказаться от посещения саун и бассейнов на 4-5 недель, чтобы предупредить развитие кровотечений;
• принимать анальгетики для снятия болевого синдрома в раннем периоде;
• регулярно принимать антибиотики, прописанные курсом на 7 дней;
• полоскать полость рта антисептическим раствором после еды;
• соблюдать щадящую диету, отказаться от твердой и раздражающей пищи;
• отказаться от курения — никотин провоцирует кровотечение.

Соблюдение рекомендаций доктора сокращает время заживления раны и предотвращает развитие осложнений.

Процесс заживления после хирургического вмешательства

После проведения оперативного вмешательства начинается восстановительный период. Срок его продолжения индивидуален, как правило, составляет 1-2 дня. В особо запущенных клинических ситуациях негативные симптомы могут присутствовать около 5-7 дней. Через несколько часов прекращается действие анестезирующего средства, поэтому у пациента возникает сильный дискомфорт. Если болевые ощущения ярко-выражены и самостоятельно не проходят, специалисты выписывают прием нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков.

На следующий день после проведения операции в области воздействия хирургическим инструментарием может возникнуть покраснение и небольшая отечность. Она самостоятельно постепенно проходит, когда нормализуется процесс кровоснабжения в данной области. Иногда пациенту требуется прием антибактериальных средств (по назначению лечащего врача).

Сразу после удаления зуба может возникнуть кровотечение. Это связано с тем, что в образовавшейся лунке возникает небольшой кровянистый сгусток. Чаще всего его удается купировать еще в стоматологическом кресле, но у некоторых кровоизлияние продолжается еще 1-2 дня. Продолжительное кровоизлияние может быть связано с рядом факторов, к примеру, повышенным артериальным давлением или нарушением свертываемости крови.

Чтобы избежать появления геморрагического синдрома, важно четко следовать всем предписаниям врача-хирурга. Людям, страдающим от гипертонии, перед удалением зуба рекомендуется заранее выпить настойку пустырника. С ее помощью нормализуется работа нервной системы и не будет скачков артериального давления. Для контроля процессов заживления после проведения оперативного вмешательства требуется показаться стоматологу-хирургу на 5-7 день. Снимать швы, как правило, не требуется, поскольку они самостоятельно рассасываются. Во избежание осложнений в восстановительный период требуется проводить следующие мероприятия:

• чистить зубы первые дни рекомендуется мягкой щёткой с особой аккуратностью, чтобы не задеть мягкие ткани. Это позволит избежать появления кровотечения;
• первые 2-4 часа нельзя употреблять пищу. На протяжении всего восстановительного периода рекомендуются только мягкие продукты и напитки комнатной температуры. Жевание на оперируемой стороне запрещено;
• не полоскать рот и не делать ванночки первые 24 часа;
• не подвергаться тяжелым физическим активностям. Такие действия вызывают повышение артериального давления, на фоне чего может появиться кровоизлияние.

Сколько заживает рана

В норме раневая поверхность заживает 4-5 недель. У пожилых пациентов заживление затягивается из-за снижения восстановления тканей и пониженной интенсивности кровообращения.

Скорость заживления зависит от масштаба процедуры и корней. В случае сложного удаления моляра с 3-4 корнями, процесс регенерации тканей затягивается до 20-25 дней.

Восстановление тканей десны проходит следующие этапы:

1. в первые дни рану закрывает сгусток крови (тромб), образовавшийся в результате остановки кровотечения;
2. через 3-4 дня после удаления, тромб рассасывается, а на поверхности раны появляется новая ткань в виде тонкой пленки;
3. костная ткань образуется по бокам лунки уже на 3 неделе;
4. через 3-6 месяцев лунка затягивается и не имеет отличий с костью челюсти.

Скорость заживления раны после удаления зависит от особенностей организма и возраста пациента. При необходимости, врач корректирует процесс регенерации тканей лекарственными препаратами и физиотерапевтическими методами.

Атипичное положение зуба мудрости

Зубы мудрости доставляют проблем человеку не только в связи с их поздним прорезыванием. Нередки случаи атипичного положения зуба мудрости. Так, из-за нехватки пространства в челюсти зуб приобретает нефизиологическое положение. Например, третьи моляры на верхней челюсти в ряде случаев прорезываются в сторону слизистой щеки, чем наносят травму.

Если зуб мудрости располагается под наклоном, то по мере прорезывания его коронка оказывает давление на соседние зубы. При таком варианте между вторым и третьим моляром образуется пространство, куда попадают частички пищи. Таким образом, атипичное положение зуба чревато не только сдавливанием и травмой соседних зубов, но и кариесом, развивающемся из-за невозможности надлежащего гигиенического ухода за ротовой полостью.

Если зуб мудрости принимает физиологически правильное положение, то удалять его не нужно. В будущем, при необходимости третьи моляры используются в качестве опорных зубов для протезных конструкций или кламмеров. Атипичное же положение зуба на верхней или нижней челюсти часто служит показанием для операции по удалению зуба, особенно, если он служит источником боли и дискомфорта для человека.

Осложнения после удаления

Удаление коренного зуба — малое хирургическое вмешательство в организм человека. Способствующими факторами для развития деструктивных процессов в челюстно-лицевом аппарате могут быть:

• инфекция раны из-за несоблюдения правил асептики во время операции;
• игнорирование рекомендаций доктора;
• воспаление близлежащих лимфоузлов;
• кровотечение из раны или внутри тканей, которое образовывает подкожные гематомы и нагноения;
• травма височно-нижнечелюстного сустава из-за неправильной тактики врача;
• повреждения здоровых зубов;
• перфорация гайморовой полости из-за аномального расположения, что встречается редко;
• повреждение альвеолярного отростка, которое мешает вживлению имплантата в будущем;
• воспаление альвеолярной лунки;
• повреждение нижнечелюстного нерва, которое случается при удалении зубов мудрости;
• вывих челюсти.

Осложнения появляются сразу или постепенно. Это требует обязательной консультации и помощи врача.

Опасными считаются воспалительные процессы. Их развитие обусловлено бактериальной микрофлорой. Она способна спровоцировать разлитой гнойно-септический процесс. Развитая кровеносная система челюстно-лицевого аппарата способствует распространению инфекции в ткани и органы всего организма. Это грозит сепсисом.

Первые признаки развития воспаления в тканях раны:

• непроходящий отек;
• выраженная болезненность;
• повышение температуры тела.

Такие симптомы становятся веской причиной для обращения за помощью в лечебное учреждение.

Категории сложности удаления зубов

Удаление зубов в стоматологии бывает двух видов — простым и сложным. Простое удаление производится тогда, когда требуется удалить зуб с одним корнем, подвижный зуб, зуб с целой коронковой частью, и не требует от врача применения дополнительных инструментов. Такую процедуру ещё называют удаление зуба 1 категории сложности или 1 степени. Сложное удаление производится в случаях, когда зуб имеет несколько корней, разрушена коронковая часть зуба, зуб имеет врожденные патологии развития. Данная процедура требует от врача использование более широкого спектра инструментов.
Кроме того, к сложным относятся следующие виды манипуляций:

• Зуб расположен в пораженной кости;
• Полностью выпала коронка и не за что зацепиться щипцами;
• Слабый зуб с пломбой, которая рассыпается под действием щипцов;
• Зуб дистопированный или ретинированный;
• При удалении «восьмерки»;
• Сложное удаление зуба с разъединением корней, которые чаще всего направлены в разные стороны или чрезмерно изогнуты вовнутрь.

Выше перечислены типичные основные причины, по которым приходиться прибегать к сложному удалению, но могут быть и индивидуальные факторы, которые предсказать сложно.