Сроки службы зубных протезов, основанные на доказательствах

Древние зубные протезы

Первыми были обнаружены прототипы зубных протезов на верхнюю челюсть при раскопках египетских гробниц. После тщательного изучения этих впечатляющих артефактов ученые пришли к выводу, что еще в Древнем Египте жрецы задавались вопросом «Как сделать зубные протезы» и широко использовали для этих целей зубы рабов и протезы из слоновой кости, которые привязывали проволокой к соседним зубам. В гробницах этрусков (IX—IIIIX вв. до н. э.) при раскопках города Тарквиния был найден зубной протез на челюсть, сделанный из клыков животных с креплениями в виде золотых колец. И только в XI веке н.э. начало зубному протезированию, как отдельному направлению в стоматологии, положил арабский врач-хирург Абуль-Касем, предложивший шинировать зубы проволокой из драгоценных металлов.

Дальнейшее развитие ортопедических зубных протезов происходило уже в Европе. В XVI веке французский хирург Амбруаз Паре задумался о том, как поставить зубные протезы и придумал конструкции, состоящие из связанных между собой искусственных зубов из бычьей, слоновой кости и даже из дерева. Однако позднее для протезирования чаще использовали зубы умерших людей, например, солдат, погибших во время военных сражений. Первые фарфоровые протезы, наиболее похожие на современные, были сделаны в XIX веке, но базисы для них по-прежнему изготавливали из дерева, слоновой кости и золота. И только в 1848 году на смену этих материалов пришел каучук. Наша страна также внесла немалый вклад в развитие технологии изготовления зубных протезов. Российские исследователи внедрили производство зубных протезов из акриловой пластмассы и открыли пригодность нержавеющей стали для изготовления несъемных зубных протезов.

Сроки службы в стоматологии: правовое содержание

А. В. Панов

медицинский юрист, управляющий ООО «Центр медицинского права», главный редактор информационного портала «Право-мед.ру»

В прошлой публикации (De№tal Мagazi№e № 12 (144), 2015) были рассмотрены гарантийные сроки в стоматологии. Напомню, что гарантийный срок — это добровольное обязательство стоматологической клиники в рамках обозначенного периода времени, в течение которого медицинская организация обязуется реализовать права потребителя.

Эти права установлены ст. 29 закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», а именно:

безвозмездно устранить недостатки выполненной работы;
уменьшить цену выполненной работы;
повторно выполнить работу;
возместить потребителю понесенные им расходы по устранению недостатков выполненной работы третьими лицами (другими стоматологическими клиниками);
принять отказ потребителя от исполнения договора о выполнении работы и возместить потребителю в полном объеме понесенные им убытки, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы не устранены медицинской организацией;
принять отказ потребителя от исполнения договора о выполнении работы, если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы или иные существенные отступления от условий договора.

Во взаимодействии с гарантийным сроком находится такое понятие, как срок службы, под которым понимают период, в течение которого стоматологическая клиника обязуется обеспечивать потребителю возможность использования работы по назначению и нести ответственность за существенные недостатки на основании закона РФ «О защите прав потребителей».

Использование работы по назначению связано с овеществленным результатом стоматологической деятельности — пломбой, ортопедической конструкцией, которые замещают патологически измененные ткани или дефекты зубного ряда в целях устранения, прежде всего, недостаточности функции по откусыванию и пережевыванию пищи.

Если стоматологическая клиника не обозначила срок службы в отношении пломбы, ортопедической конструкции, то «качать права» на законной основе потребитель сможет в течении 10 лет. Если пломба, ортопедическая конструкция не будут обеспечивать вышеназванное функциональное назначение: например, выпадение пломбы, ее подвижность, нарушение целостности коронки мостовидного протеза (в том числе откол облицовки), неплотное прилегание коронки к уступу или шейке зуба, перелом протезов, расцементировка несъемных конструкций протеза, и, таким образом, будут иметь место существенные недостатки стоматологической работы, под которыми понимается значимые отклонения от нужд (интересов) потребителя, когда результатом работы пользоваться невозможно, либо потребитель в значительном объеме лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора.

При наличии установленного стоматологической клиникой срока службы и существенного недостатка стоматологической работы «включается» следующее право потребителя — только безвозмездное устранение недостатков работы, при этом потребитель обязан доказать, что недостатки возникли до момента принятия работы или по причинам, возникшим до этого момента. Такими причинами могут быть ненадлежащие профессиональные действия врача-стоматолога, использование некачественных (контрафактных) медицинских изделий, лекарственных препаратов и прочее…

Поэтому важна фиксация в медицинской карте стоматологического больного, в акте оказания услуг даты завершения работы и передачи ее потребителю.

Как видим, объем правомочий потребителя в рамках срока службы существенно ниже, чем при гарантийных сроках. Однако, если в течение 20-дневного срока требование потребителя со стороны стоматологической клиники не удовлетворено, ему добавляются следующие правомочия:

соответствующее уменьшение стоимости выполненной работы;
возмещение понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами;
отказ от исполнения договора о выполнении работы и возмещения убытков.

Установление срока службы, как и гарантийного срока, — это право, а не обязанность стоматологической клиники.

Однако законодатель мотивировал исполнителя услуги к установлению срока службы. Каким образом?

Дело в том, что, согласно закону «О защите прав потребителей», требование о безвозмездном устранении недостатков может быть предъявлено по истечении двух лет со дня принятия результата работы, но в пределах установленного на результат работы срока службы или в течение десяти лет со дня принятия результата работы потребителем, если срок службы не установлен.

Таким образом, если стоматологическая клиника не обозначила срок службы в отношении пломбы, ортопедической конструкции, то «качать права» на законной основе потребитель сможет в течение 10 лет.

Поэтому моя рекомендация медицинского юриста — на стоматологические работы обязательно указывать срок службы (он может быть формально минимальным в два года и один день), по истечении которого правомочия потребителя, рассмотренные выше, прекращаются. Конкретный срок службы стоматологическая клиника может определить исходя из своих статистических данных, клинического опыта врача, характеристик расходных материалов, состояния полости рта пациента и… маркетинговой политики.

И, конечно, нужно обозначить существенные недостатки стоматологической работы, чтобы они были понятны потребителю. Несмотря на то что врачевание — это искусство, формальности, ему сопутствующие, в виде правовых норм, регулирующих стоматологическую деятельность, все равно выполнять приходится, и срок службы — одна из них.

Зубные протезы нового поколения

Сегодня у пациентов, размышляющих над тем, какие зубные протезы лучше поставить, есть огромный выбор конструкций из биосовместимых материалов, созданных по инновационным технологиям, например, с применением компьютерной системы CAD/CAM. Малотравматичные методики ортопедического лечения и высокое качество зубных протезов из металлокерамики, керамики и диоксида циркония позволяют быстро и эффективно восстановить функции и эстетику зубных рядов, не причиняя вреда здоровым зубам и даже продляя им жизнь. Безусловно, цена зубного протеза нового поколения – довольно высока, но эти затраты будут полностью оправданы вашей новой улыбкой, безупречной во всех отношениях. К тому же в наше время не стоит беспокоиться о том, как выглядят зубные протезы. Ортопедические изделия из любых материалов смотрятся естественно и эстетично, и дикция от зубных протезов современного типа не страдает. Плюс ко всему, в случае возникновения каких-либо проблем с конструкцией вы всегда сможете обратиться в ту же стоматологию, где вам ее установили, поскольку гарантию на зубные протезы предлагают все клиники без исключения.

Сколько служат протезы?

Протезы устанавливаются отдельно. По сроку службы они могут отличаться от имплантов. Он определяется материалом, из которого изготавливаются коронки:

металлопластиковые или пластиковые коронки — служат от нескольких недель до нескольких месяцев из-за недостаточной прочности пластмассы. Они могут устанавливаться временно, пока изготавливается постоянный протез или коронка. Максимальный срок службы конструкций из пластика — 2-3 года;
металлокерамика. Это — коронки, изготовленные из металла, покрытые керамическим слоем. Они хорошо выглядят, прочны, надежны, служат 10-12 лет. При бережном отношении, правильном уходе за зубами этот срок может быть намного больше. Чаще всего у металлокерамики скалывается эмаль, на поверхности появляются трещины, и из-за этого ее приходится заменять;
безметалловая керамика и диоксид циркония — наиболее долговечны, служат 15-25 лет. Почти никогда не требуют замены.

Если для имплантации используется недолговечный протез, его придется менять, что создаст риск осложнений. Врачи клиники «Дентоспас» рекомендуют использовать максимально надежные, долговечные конструкции и материалы.

Виды зубных протезов

Теперь давайте поговорим о том, какие бывают зубные протезы. В настоящее время в стоматологии существуют разнообразные конструкции для замещения одного или нескольких зубов, а также для тотального протезирования целого зубного ряда. По способу крепления зубных протезов в полости рта их подразделяют на следующие категории.

Съемные

Конструкция зубных протезов съемного типа состоит из основы – базиса и расположенных на ней искусственных коронок. Такие конструкции бывают полными – для замещения всех зубов одной челюсти или частичными. Что касается видов съемных зубных протезов, то по структуре их классифицируют на пластиночные, которые крепятся к небу путем присасывания, и бюгельные конструкции с замками-аттачментами или кламмерами для фиксации на опорных зубах. Пользоваться ими легко, и обычно у пациентов не возникает вопросов, связанных с тем, как самостоятельно устанавливать конструкцию, или как снять зубной протез для проведения гигиенических процедур или на ночь. В отличие от других видов ортопедических конструкций, починка съемных зубных протезов в большинстве случаев помогает продлить срок службы зубных протезов. Съемные конструкции бывают следующих видов:

Нейлоновые
Акриловые
Безакриловые

Условно-съемные протезы

К данному виду относятся полные пластиночные протезы для замещения всех зубов с опорой на имплантатах. Это оптимальный вариант для тех, кто ценит высокое качество, но желает сэкономить на протезировании. При этом как верхний зубной протез, так и нижний зубной протез, крепятся на искусственных корнях специальным цементом, и снять их при необходимости может только стоматолог. Основным показанием к применению условно-съемных протезов является отсутствие возможности установить большое количество искусственных корней из-за несоответствующего качества костной ткани или по причине недостатка средств. Отзывы о зубных протезах такого типа свидетельствуют о том, что они представляют собой прекрасное соотношение цены и качества.

Несъемные

С помощью этого вида ортопедических конструкций восстанавливают поврежденные зубы (эмали, трещины, сколы и другие дефекты). Также их применяют в ортопедическом лечении при утрате одного или нескольких зубов. Снятие зубного протеза из категории несъемных может грамотно осуществить только врач. А срок их службы, как правило, зависит от того, насколько ответственно пациент будет за ним ухаживать, и от используемых типов зубных протезов.

Вкладки.
Это микропротезы из композитных материалов, керамики или оксида циркония, которые изготавливаются в зуботехнических лабораториях и применяются вместо пломб, если зуб разрушен более чем на 1/3. Качественные зубные вкладки плотно прилегают к зубу и предохраняют его от дальнейшего разрушения.

Виниры.
Тонкие накладки для корректировки цвета, формы и устранения различных дефектов передних зубов. Их изготавливают прямым и непрямым путем. Прямая методика предполагает формирование виниров из композитного материала непосредственно на обточенных зубах пациента, а непрямая – создание пластинок из керамики или оксида циркония по слепкам зубов в зуботехнических лабораториях. Ортопедические виниры считаются зубными протезами нового поколения.

Зубные коронки.
Эти конструкции представляют собой колпачки из биосовместимых материалов, которые надеваются на обточенные зубы и фиксируются стоматологическим цементом. Коронки применяются в том случае, когда зуб разрушен более чем на 2/3. Кроме того, зубной коронкой можно восстановить полностью отсутствующий зуб, закрепив ее на установленном имплантате.

Мостовидный протез.
Это несъемные ортопедические конструкции, состоящие из двух коронок и искусственных зубов между ними. Установка зубных протезов мостовидного типа осуществляется с опорой на обточенные зубы или имплантаты, вживленные в челюстную кость. При этом правильный зубной мост должен служить для замещения не более двух отсутствующих зубов подряд.

Имплантат.
Искусственный зубной корень, который вживляется в кость челюсти и служит опорой для отдельной коронки, мостовидной конструкции или полного покрывного протеза при замещении всего зубного ряда. Крепление ортопедической конструкции на имплантат осуществляется посредством фиксатора-абатмента или стоматологического цемента. Обычно на импланты дают пожизненную гарантию, это постоянные зубные протезы, и их замена не требуется.

Основные факторы долголетия зубного протеза

Длительность службы протезной конструкции сильно зависит от качества ее материала.

Один из факторов, влияющий на срок эксплуатации зубного протеза – профессионализм, квалификация и опыт стоматолога-протезиста. Это нужно всегда учитывать при выборе стоматологической клиники и врача.

Для своевременного устранения проблем с протезом необходимо регулярное посещение ортопеда установившего его

Ортопед и после установки протеза будет наблюдать за его состоянием и вовремя устранять возможные проблемы, но для этого нужно регулярно его посещать.

Состояние зубного протеза, его долговечность находится в зависимости от того, как обращается с ним его хозяин. Причем влияет не только то, как он выполняет врачебные рекомендации по уходу и эксплуатации, но и возможное развитие некоторых заболеваний. Но небрежный уход может сократить срок службы зубного протеза практически в два раза.

Съемные протезы:

Частичные съемные протезы — это зубные протезы, которые можно изготовить при отсутствии одного зуба или группы зубов у пациента. Даже если у пациента на челюсти остался всего один зуб этот протез все равно будет частичным
Полные съемные протезы — это конструкции, которые изготавливают при полном отсутствии зубов
Бюгельные протезы или дуговые. (Бюгель в переводе с немецкого — дуга). Дуга соединяет элементы протеза между собой и изготавливается из металла. Бюгельные протезы более миниатюрные и как следствие более удобные, чем обычные съемные протезы

Материалами для изготовления съемных протезов являются акриловая пластмасса, нейлон, безакриловая пластмасса (акри фри), металл + пластмасса (бюгельные протезы, съемные протезы на аттачменах и на балке).

Акриловые съемные протезы.

Протезы которые изготавливают из акриловых пластмасс довольно дешевы, но имеют ряд серьезных недостатков. Например, это могут быть аллергические реакции на акрил, неэстетичный внешний вид (за счет использования проволочных (металлических) кламмеров, которые видны на зубах), опорные зубы необходимо покрывать коронками поскольку кламмеры, которыми фиксируется протез приводят к повреждению зубов. Также в силу того, что устаревшая технология изготовления не позволяет сделать акриловый протез точным для его хорошей фиксации на челюсти. Его делают закрывающим практически все нёбо. Что негативно влияет на вкусовую и температурную чувствительность пациента, еще из-за полностью закрытого нёба страдает дикция. Акриловые протезы — это протезы, к которым пациенту привыкнуть сложнее всего. Срок службы этого протеза до 15 лет если периодически проводить техническое обслуживание и перебазировки (добавление пластмассы) протезного ложа.

Нейлоновые протезы.

Это протезы, которые гораздо удобнее чем акриловые. Они не закрывают все небо. И вследствие чего пациенту в них более комфортно говорить и принимать пищу. Они более эстетичные чем акриловые за счет использования нейлоновых, а не металлических кламмеров, которые фиксируются на зубах и имитируют десну. Так же эти кламмеры безопасны для зубов пациента и не нужно закрывать коронками опорные зубы. К недостаткам нейлоновых протезов можно отнести их недолговечность (максимум 5 лет) и невозможность их ремонта. Эти протезы рекомендуется использовать как временное протезирование перед, во время и после установки имплантов, перед протезированием несъемными конструкциями.

Акри фри (Acry free).

Безакриловые съемные протезы, изготавливаются по тем же технологиям что и нейлоновые и имеют те же самые преимущества. Но лишены недостатков нейлоновых протезов. То есть они эстетичны, функциональны, удобны, долговечны и их можно ремонтировать. Единственным недостатком этих протезов является стоимость, которая почти в 2 раза превышает цену акрилового протеза. Срок службы до 15 лет, при их регулярном обслуживании и перебазировках.

Бюгельные протезы.

Каркас бюгельных протезов сделан из металла и объединяет между собой седловидные накладки с искусственными зубами и кламмерами или замками, которые крепятся за коронки зубов пациента. Плюсы этих протезов в том, что они очень удобны. Практически не закрывают небо (по небу проходит тонкая полоска металла, дуга). Очень хорошо фиксируются, прочные и долговечные. Минусы этих протезов в том, что под опоры нужно брать большое количество зубов и закрывать их коронками, более частое техническое обслуживание, невозможность ремонта при деформации или поломке металлического каркаса и цена.

Съемные протезы на имплантах.

К этим протезам относятся протезы на аттачменах и протезы на балке. Такие протезы используются если обычный съемный протез вследствие убыли костной ткани челюсти будет плохо фиксироваться и падать. Импланты используются для улучшения фиксации. К ним прикручивают аттачмены или балки, а ответные части этих аттачменов или балок вваривают в протезы.

При изготовлении протеза на аттачменах необходимо установить минимум 4 импланта. На эти импланты прикручивается наружная часть (аттачмент) которая формой может быть либо шаровидной, либо цилиндрической, а в протезе устанавливается ответная часть, которая фиксируется за этот аттачмент и протез, зафиксированный на этих аттачментах, получается достаточно стабильным, хорошо зафиксированным, удобным потому что у этих протезов можно значительно убрать часть закрывающую нёбо. Для прочности в протез вварен металлический каркас.

Съемный протез на балке.

Перед изготовлении этих протезов необходимо установить 4 импланта. На эти импланты изготавливается титановая балка которая связывает все 4 импланта в единый блок. И этим обеспечивает их возможность принимать на себя значительные нагрузки. В отличии от протезов с аттачменами где импланты разобщены и испытывают более неравномерные нагрузки. В протезе вварена в пластмассу ответная часть и металлический каркас необходимый для прочности. Этот протез изготавливается с полностью открытым небом, располагаясь только на альвеолярном гребне. И является очень удобным для пациентов. Благодаря мощной фиксации и небольшой площади закрытой десны.

Несъемные протезы:

Несъемные зубные протезы позволяют добиться высокого эстетического и функционального результата. Эти протезы являются наиболее удобными и через короткое время воспринимаются пациентами как свои зубы. Уход за этими протезами и практически ничем не отличается от своих зубов.

К несъемным зубным протезам относятся

микропротезы: вкладки, виниры, люминиры, это протезы которые позволяют заменить часть коронки зуба, чтобы восстановить его или улучшить эстетику зуба. Для изготовления этих протезов используется прессованная керамика, из которой изготавливают каркас и сверху наносят керамическую массу
коронки: это высокоэстетическая и полностью функциональная конструкция позволяющая полностью восстановить коронковую часть зуба. И если необходимо улучшить эстетику, изменить форму коронки зуба. К этим протезам относятся коронки и мосты на своих зубах и на имплантах. Если зуб разрушен более чем на ⅔ то для восстановления недостающего объема тканей изготавливают штифтово-культевые вкладки. Изготавливают их из кобальто-хромового сплава или из диоксида циркония

Материалами для изготовления коронок и мостов служат металлы: кобальто-хромовые сплавы, никельхромовые сплавы, титан, золото. Также используют и не содержащие металлы материалы: диоксид циркония, прессованная керамика, полевой шпат.

Металлокерамические коронки

— это коронки, состоящие из отлитого или фрезерованного металлического колпачка и керамической массы. Коронки после нанесения керамики запекаются в специальных вакуумных печах при температуре до 1000°С. Эти протезы полностью имитируют свои зубы. Они прочные и удобные. Пациент достаточно быстро к ним привыкает и начинает воспринимать их как родные зубы. Цвет будущей коронки подбирается по цвету зубов пациента, для того чтобы они не отличались от своих зубов. Есть ряд недостатков у этих коронок: они неприменимы для пациентов с аллергиями на металлы. Со временем край коронки у десны начинает темнеть и это говорит о окислении металла, в темный цвет может окраситься край десны прилегающий к коронке. Так же есть один нюанс с эстетикой. Если у пациента не прозрачная эмаль то металлокерамика подходит идеально. Но если эмаль прозрачная то коронка будет выделятся на фоне остальных зубов. Это связано с тем что техник стараясь скрыть металлический колпачек под керамикой наносит не прозрачные слои в нижней трети коронки, а при ее толщине у края меньше миллиметра слой керамики получается тонким и не прозрачным. Способность пропускать свет у такой коронки в нижней трети существенно отличается от своих зубов и зуб кажется матовым, не живым. Такие коронки можно ставить на жевательные зубы где эстетикой можно пренебречь в пользу экономии. На передние зубы лучше ставить коронки классом выше.

Коронки на основе диоксида циркония.

Эти коронки как раз и есть следующая ступень эволюции ортопедической стоматологии. В этих коронках материалом для изготовления колпачка используется не металл, а минерал — диоксид циркония. И он также сверху наносится керамической массой и обжигается в печи. Но, в отличии от металлического колпачка, он прозрачен. И цвет ему можно придать какой нужно, чтобы полностью сымитировать внутреннюю структуру зубов пациента. Так как диоксид циркония не надо скрывать, техник наносит слои керамики максимально приближенные по светопропускной способности к эмали и дентину пациента. И мы получаем в итоге фантастическую имитацию живого и ничем не отличающегося от остальных зубов пациента коронку. Кроме того такие коронки лишены остальных недостатков металлокерамики. Диоксид циркония не окисляется и не темнеет по краю даже через 15 лет. Раньше такие коронки делались только за границей и стоили заоблачных денег. Поскольку технология фрезерования циркониевых колпачков и каркасов мостовидных протезов достаточно сложная и производится на дорогостоящем оборудовании. Сейчас же все это есть и в России. Цены на эти коронки стали гораздо доступнее и стоят они незначительно дороже металлокерамики.