Биологическое пространство (ширина) с точки зрения имплантологии и эстетики. Концепция «Platform-Switching» (соединение платформ различного диаметра)

Большинство пациентов стоматологических клиник хотят иметь не просто здоровую, но и привлекательную улыбку. К сожалению, такой похвастаться может далеко не каждый.

Еще в далеком 1984 году были определены некоторые составляющие, обязательно присущие «красивой улыбке»:

• Улыбка должна обнажать практически 100% коронковой части зуба и десневые сосочки, при этом саму десну не должно быть видно (в противном случае, при обнажении десны, мы говорим о «десневой улыбке»).
• Десневой контур должен быть симметричным, гладким, края десны у центральных резцов и клыков должны быть расположены на одном уровне, а у вторых резцов — на 1-2 мм ниже.
• Длина коронки зуба не должна быть меньше 11 мм, а ширина — соответствовать «золотому сечению».
• Контур десны должен гармонировать с линией улыбки.

Если у пациента улыбка не вписывается в такие стандарты, то ее можно значительно улучшить, прибегнув к изменению края десневого контура и увеличив длину зубной коронки.

Что такое удлинение клинической коронки зуба.

Удлинение коронковой части зуба – это зубосохраняющее стоматологическое вмешательство, в результате которого, обнажают необходимое количество поддесневых тканей зуба и формируют новый десневой контур.

Кардинальной альтернативой данной манипуляции является удаление проблемного зуба и установка на его место имплантата нужной длины с формированием максимально эстетичного контура десны. Но не стоит забывать, что ни один самый красивый искусственный зуб не может сравниться по функциональности с настоящими вашими зубами, поэтому прибегать к столь радикальному методу стоит в исключительных случаях.

Краткий обзор

В этой статье рассматривается концепция биологической ширины, в частности, ее клиническое значение для выбора вариантов лечения и принятия решений в свете современных стоматологических подходов в лечении, таких как биометрический подход и минимально инвазивные процедуры. Ранее из-за необходимости соблюдать принцип сохранения биологической ширины, клиницистам необходимо было иссекать ткани пародонта, кость и десну вокруг глубоких полостей, чтобы границы реставраций располагались на расстоянии от эпителиального и соединительнотканного прикрепления, тем самым предотвращая потерю тканей, оголение корня, раскрытие проксимальной области (ведущее к образованию черных треугольников) и ухудшение эстетики. Кроме того, ни один материал не располагался в поддесневой области в случае, если это приводило к воспалению тканей пародонта и потере прикрепления. Сегодня, при более консервативном подходе в реставрационной стоматологии, прежние резективные процедуры заменяются аддитивными. В связи с этим можно было бы предложить поднятие поддесневого края (DME) вместо хирургического удлинения коронковой части зуба в качестве смены парадигмы при лечении глубоких поддесневых кариозных полостей. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести обзор литературы в поисках научных данных о последствиях поднятия поддесневого края с использованием различных материалов, особенно влияние на окружающие зуб ткани пародонта, с клинической и гистологической точек зрения.

Новый подход заключается в экстраполяции результатов, полученных во время процедур закрытия рецессий корней на восстановленных корнях, чтобы предположить характер заживления ткани в области проксимального прикрепления на композитном материале, установленном с соблюдением адгезивного протокола, при поднятии глубокого поддесневого края. Три клинических случая, представленные в этой статье, демонстрируют эти процедуры. Предположение этого исследования состояло в том, что, хотя хирургическое удлинение коронковой части зуба является полезной процедурой, показания для его проведения должны со временем уменьшаться, учитывая, что несмотря на сложность процедуры поднятия глубокого поддесневого края оно хорошо переносится окружающим тканями пародонта клинически и гистологически.

В каких случаях необходимо удлинение клинической коронки зуба?

Удлинение клинической коронки зуба может быть назначено пациенту по причинам:

1. Эстетическим

• «Десневая» улыбка.
• Нарушение контура десны одного или нескольких зубов.
• Слишком короткие природные коронки зубов – после прорезывания десна не поднялась и осталась «опущена» на зуб.
• Недопрорезывание одного или нескольких зубов в зубном ряду.
• С целью улучшения зубной гигиены.

• Зубосохраняющим
• Необходимость восстановить длину зубов, которая была потеряна в результате патологической стираемости (к этому может привести бруксизм, повышенный тонус жевательной мускулатуры).
• Наличие кариеса в поддесневой части зуба, т.е. ниже контура десны.
• Необходимость проведения и сохранения качественной реставрации зуба любым из методов, потому что для сохранения здоровья пародонта такая реставрация не должна заходить ниже уровня десны.
• Для качественного протезирования, при полном разрушении коронки зуба, для надежного «полного» захвата твердых тканей зуба и предотвращения в дальнейшем возможных проблем с коронкой.

• Как одна из составляющих комплексного хирургического лечения заболеваний пародонта для удаления зубодесневых карманов.

Методы удлинения клинической коронки зуба в современной стоматологии

В современной стоматологии существует 4 метода удлинения клинической коронки зуба:

1. Ортодонтический – предполагает «вытяжение» зуба из кости при помощи брекет-системы, которая может быть установлена, как на несколько зубов, так и на всю челюсть целиком. Применяется этот метод при наличии свободного места между зубами – антагонистами, в основном для удлинения коронки одного «недопрорезавшегося» зуба, длина которого отличается на фоне остальных. Недостатком такого метода является необходимость ношения брекетов, длительное время лечения – 2-3 года, наличие ретенционного периода.
2. Хирургический — представляет собой операцию по удалению части десны и/или кости и приданию новой формы десневому контуру. Основными видами оперативного вмешательства являются гингивэктомия или гингивопластика, а также резекция кости.

Данная методика применяется для «поднятия» уровня десны при коррекции десневой улыбки, и перед проведением лечения кариеса и реставрации, которые нужно выполнять ниже естественного уровня десны.

3. Ортопедический – предполагает наращивание коронки зуба при помощи ортопедических конструкций – виниров/люминиров или зубных коронок, за счет установки которых, происходит поднятие прикуса, т.е. зуб удлиняется со стороны режущего края, не задействуя придесневую зону. Данный способ удлинения зубных коронок применяют при наличии стертого режущего края и при реставрациях значительных дефектов разрушенных и сколотых зубов. Также врач выберет данную методику, если у пациента короткие зубы, но при этом идеальный десневой контур.
4. Терапевтический метод — это композитное наращивание режущего края. Эффективно при незначительных сколах и щербинках на единичных зубах.

Что нужно знать пациенту об удлинении клинической коронки зуба?

Для того, чтобы процедура удлинения коронки зуба прошла успешно, она должна быть тщательно и комплексно спланирована – это касается всех методов ее проведения. В планировании такого лечения, в зависимости от выбранной методики проведения вмешательства, будут принимать участие несколько специалистов – пародонтолог, стоматолог-хирург и/или ортодонт, стоматолог-терапевт и/или стоматолог — ортопед.

При планировании для определения объема и вида вмешательства учитывают:

• Настоящее и будущее состояние здоровья тканей пародонта.
• Пропорции самого зуба, эстетику улыбки пациента.
• Строение корней зуба и соотношение длины корня и коронки. ВАЖНО, чтобы его корневая часть была не меньше видимой.
• Состояние кости челюсти.
• Биологическую ширину – это расстояние от дна десневой борозды до гребня зубонесущей кости, и для того, чтобы зуб в последствии был стабильным, ее величина должна быть не менее 3 мм.

Поэтому удлинение клинической коронки зуба требует проведения очень тщательной диагностики, т.к. процедура не должна нарушить стабильность зубов, на которых будет проводиться.

В диагностику перед удлинением коронки зуба входит:

• Оценка состояния пародонта (диагностика у пародонтолога).
• Диагностика у хирурга – если предполагается хирургический метод удлинения.
• Консультация и диагностика у ортопеда – в случае необходимости обширных реставраций, протезирования или же применения ортопедического метода удлинения.
• Консультация ортодонта и ортодонтическая диагностика, если удлинять коронку будут путем установки брекет-системы

Одним из обязательных исследований при диагностике будет проведение 3D КТ – компьютерной томограммы, для определения длины, расположения корня зуба и состояния костной ткани челюсти.

Удлинение коронковой части зуба

Положительный результат протезирования во многом зависит от правильного лечения и обращения с тканями пародонта. Если края искусственных коронок устанавливаются апикальнее десневого края, это может привести к повреждению пародонтальных связок. Чтобы избежать этой проблемы прибегают к операции по удлинению коронки зуба, позволяющей вывести край искусственных коронок корональнее десневого края или на его уровень.

Операцию по удлинению коронковой части зуба требуется провести перед протезированием, что может быть связано со специфическим строением зубодесневой системы.

Стоматолог должен обязательно определить высоту костного гребня и ширину десневого прикрепления до снятия слепков и изготовления искусственных коронок, чтобы предотвратить нарушение биологической ширины.

Биологическая ширина – это комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Впервые размеры биологической ширины установил Gargiulo A. et al. В результате исследований были зафиксированы средние размеры биологической ширины, которая состоит из прикрепленной соединительной ткани 1,07 мм и прикрепленного эпителия 0,97 мм, что составляет 2,04 мм. Размер десневой бороздки составил 0,69 мм и некоторые ученые включают этот размер в биологическую ширину.

Что может произойти при размещении края коронки в пределах биологической ширины? Если альвеолярная кость слишком тонкая, то может произойти атрофия костной ткани и рецессия десны с восстановлением нормальной биологической ширины. Если же край коронки располагается более глубоко, то происходит постоянное воспаление десневых тканей при сохраненном уровне костной ткани.

Удлинение коронковой части зуба – хирургическое вмешательство, которое заключается в высвобождении достаточного количества структур зуба с целью проведения адекватного восстановления зуба.

Операцию по удлинению коронковой части зуба проводят также при косметических дефектах. К таким дефектам относятся:

• нездоровое состояние десны, когда нарушена эстетика в области передних зубов, т.е. десневой контур имеет неровный и несимметричный характер;
• обнажение большого участка десны при улыбке («десневая улыбка»), когда коронки зубов кажутся короткими.

Метод удлинения коронковой части зуба позволяет сместить окружающие зуб десну и подлежащую кость в корональном направлении. После чего придают краю десны правильную физиологическую форму. При этом после операции соотношение коронковой и корневой части зуба практически не изменяется.

До начала операции необходимо провести тщательную диагностику, которая включает в себя определение глубины пародонтальных карманов и рентгенологическое исследование для определения формы корня и его положения в кости. Обратить внимание на линию улыбки пациента.

+7

Обратный звонок

Время работы

Иванова Юлия Евгеньевна Косметолог — эстетист

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ
Синус-лифтинг в стоматологии: риск или помощь? Костная пластика при имплантации: показания, виды Гемисекция зуба: показания, методики проведения Методы проведения удлинения коронковой части зуба Безболезненное удаление молочных зубов

Что ждет пациента, проходящего процедуру удлинения клинической коронки

Об ортодонтическом, ортопедическом и терапевтическом методе удлинения коронок зубов читайте в соответствующих разделах — по ортодонтии (установка брекетов), протезированию коронками и винирами и реставрации. В этой статье мы остановимся на проведении хирургического удлинения коронки одного, а чаще, нескольких фронтальных зубов.

В основном, в этом случае прибегают к гингивопластике – хирургической операции, во время которой, удаляется часть десны по десневому контуру, часто это вмешательство требует и удаления части кости.

Данная манипуляция проводится стоматологом-хирургом в условиях хирургического кабинета, амбулаторно, под местной анестезией и, иногда, седацией.

Назначают такую операцию после тщательной диагностики, в большинстве случаев — как этап комплексного лечения и формирования эстетичной улыбки.

1. Перед любым хирургическим вмешательством для уменьшения инфекции в полости рта и скорейшего заживления проводят профессиональную гигиену и санацию полости рта.
2. Пациенту вводят анестезию.
3. После чего, если требуется резекция (удаление) части кости, отслаивается слизисто -надкостничный лоскут, проводится остеотомия. Формируется новый десневой контур, который располагается выше прежнего.
4. Рана ушивается и накладывается десневая повязка.
5. В послеоперационном периоде для скорейшего восстановления пациенту прописывают антисептические полоскания и препараты, обезболивающие, может быть назначен курс антибиотиков. Необходимо ограничить физическую и жевательную нагрузку.
6. Швы снимают примерно через 7-10 дней.
7. Сразу после заживления раны выполняется временная реставрация или протезирование, а через несколько месяцев временные конструкции заменяют постоянными.
8. Полное восстановление нового природного десневого края наступает через 1-3 года.

Какой тип соединения «любит» Биологическая ширина?

Что отличает имплантаты от зубов?

Что такое «переключение платформ» и для чего это нужно

Сразу скажу – БШ вообще не любит соединения. И в этом смысле все имплантаты можно УСЛОВНО разделить на 2 большие группы:

one-piece implants

– цельные имплантаты или так называемые имплантаты ITI, Straumann

two-piece implants

– состоящие из двух частей – это все остальные

Это деление образовалось с самых первых дней развития современной имплантологии. Браннемарк и его группа в Швеции придумала состоящий из 2-х частей имплантат, а группа проф. Шрёдера совершенно параллельно, в Швейцарии разаработала цельный имплантат, который стал прототипом современного имплантата Штрауманн

Многочисленные исследования показывают, что после установки имплантата типа ITI с шероховатой частью ниже костного гребня, а полированной – выше него — биологическая ширина формируется в течение 6 недель и по своим анатомическим и цифровым значениям практически идентична таковой у естественного зуба. А самое главное – она стабильна в течение длительного времени – и через 0,5 года, и через 1 год и через 15 лет. Единственный параметр, который иногда меняет свои значения – это глубина сулькуса – она уменьшается с 1.5-1.0мм до 0,8-0,5 мм в течение 1 года.

И если уж попытаться ответить на вопрос в заголовке темы, то именно такой дизайн, где соединение с абатментом и коронкой находится НАД биологической шириной, именно такой дизайн «любит» БШ.

Как же формируется БШ на имплантатах типа Браннемарк или состоящих из 2-х частей? А на этот вопрос есть 2 ответа, в зависимости от того какой тип заживления выбран в после установки имплантата.

Вариант № 1 – как это делалось, в основном, раньше – погружным способом, с полным ушиванием краев раны над имплантатом и закрытием шахты – винтом заглушкой на срок остеоинтеграции имплантата. А через 3-6 месяцев – раскрытие имплантата и установка формирователя десны. В данном случае БШ начнет формироваться только после раскрытия имплантата, т.е. через 3-6 мес.

На картинке ниже классическая схема формирования БШ на имплантате типа Браннемарк по 2-х этапному протоколу. Слева — Установка имплантата и ушивание наглухо. Через 4-6 месяцев «раскрытие» имплантата, установка формирователя. Справа – вид через год после установки имплантата и окончательного протезирования.

Здесь мы подходим к главнейшей функции зубо-десневого соединения или БШ. Эта функция – защитная, разграничивающая стерильную кость от нестерильной среды полости рта. И как сегодня известно – процесс формирования БШ запускается при наличии стимулирующего воздействия агрессивной среды полости рта, т.е. чтобы началось формирование БШ, имплантат следует вести по 2-му типу заживления, а именно — №2 непогружным способом с частичным ушиванием раны и установкой формирователей десны сразу во время операции.

Как и где формируется БШ на разных системах зависит от разновидности двухсоставного имплантата и формы его шейки. Исследования и разработки в этой области ведутся постоянно и окончательного «идеального» решения еще не найдено.

Для понимания процесса формирования БШ помимо вышеперечисленных знаний и понятий необходимо еще понимание того, что в зависимости от шероховатости поверхности по-разному будут себя вести кость и мягкие ткани. Сегодня мы встречаемся, в основном, с минимально шероховатой (0,5-1 мкм) поверхностью – это то, как она выглядит после фрезеровки – такими были все первые имплантаты, и средне шероховатой (1-2 мкм) – такой поверхность становится после пескоструйки крупным песком и протравливания. Есть еще крупно шероховатая (средняя на картинке), но сегодня это уже не актуально. А есть полированная – это когда она блестит как зеркало.

Таблица предпочтений БШ выглядит примерно так:

Сулькус – он образуется и на полированной и на шероховатой части, но здоровым бывает только на полированной. Известно, что эта часть БШ изменчива и более прогнозируема именно на фрезерованной и полированной поверхности.

Эпителиальное прикрепление – самый нестабильный элемент прикрепления с точки зрения размеров – он может быть 1 мм, а может и 6мм. Наилучшая текстура для ЭП – фрезерованная, далее полированная и средне шероховатая. Совсем плохо – крупно шероховатая.

Соединительнотканное прикрепление – это самый стабильный элемент БШ! Именно оно определяет качество «запечатывания» и разграничения двух сред. Практика показывает, что волокна лучше прикрепляются к средне шероховатой поверхности и именно на ней встречаются перпендикулярно ориентированные волокна. СП также благоволит к фрезерованной части и совсем «не любит» полированную.

Наилучшим образом и быстрее всего остеоинтеграция происходит со средне шероховатой поверхностью.

К полированной поверхности кость не «прирастает»!

Что отличает имплантаты от зубов?

Что такое «переключение платформ» и для чего это нужно

Противопоказания к удлинению клинической коронки зуба

В некоторых случаях, взвесив все ЗА и ПРОТИВ, стоматолог может отказать пациенту в удлинении коронок зубов.

Основанием для этого могут послужить такие причины:

• После проведения удлинения коронки зуба испортится внешний вид и состояние здоровья соседних зубов.
• Независимо от удлинения, проведение реставрации данного зуба все равно невозможно.
• Недостаточная биологическая ширина.
• У зуба с короткой коронкой короткий корень.
• При ортодонтическом удлинении между зубом, который планируется удлинить и зубом-антагонистом нет места.
• Соотношение усилий, которые потребуются для удлинения коронки зуба и его ценностью не в пользу сохранения зуба.
• Пациент не может поддерживать необходимый уровень здоровья пародонта.