Понятие «проводниковая анестезия» в современной стоматологии

Что такое проводниковая анестезия

Проводниковое обезболивание – это анестезия местного действия, предусматривающая введение специального раствора в периферическую зону нерва, который контролирует участок планируемого вмешательства. В стоматологии данный вид используется наиболее часто при лечении зубов, расположенных на нижней челюсти.
Принцип действия метода основан на блокировании передачи импульса от нервов в головной мозг. Достигается такой эффект путём введения специального препарата, обладающего обезболивающим действием. Как только устанавливается блокировка, болевой порог снижается до минимума. Продолжительность анестезии зависит от используемого в процедуре фармакологического средства.

Отличительные особенности ПА:

• для инъекции используются препараты большей концентрации (до 2% активных веществ), нежели при других способах местного обезболивания;
• чувствительность блокируется не в области предполагаемого вмешательства, а нерва, который иннервирует данный участок;
• минимальное количество осложнений и побочных эффектов, возникающих после применения методики;
• полный контроль времени обезболивания и зоны действия препарата.

Сферы применения проводникового обезболивания:

• травматология;
• челюстно-лицевая хирургия;
• стоматология;
• физиотерапия;
• терапия;
• невралгия и др.

Отличия от обычной и правила проведения

При местном наркозе с помощью ПА используются растворы анестетиков более концентрированного вида: до 2% Trimekain или Lidocaine вводится в ближайшую к нервным окончаниям зону (периневрально) или под оболочку нерва (эндоневрально).

Основные правила:

• Ввод анестетика производят периневрально, иногда и эндоневрально, но медленно, малыми дозами – не превышающими 5 мл.
• Перед анестезией делают обязательную аспирационную пробу – проверку реакции организма на малые дозы вводимого препарата.
• Для гарантированного обезболивания иглу перемещают под углом 90° к стволу нерва, раствор препарата вводят веерным способом.
• Перед блокадой к анестетику добавляют адреналин – пропорция 1:200000.
• Используют только препараты определённой концентрации, не превышающие допустимые нормы, например: 1,0% раствор Тримекаина – не более 100 мл; 2,0% – 20 мл.
• Для ПА используют специальные иглы с покрытием NanoLine от компании PAJUNK®, Германия. Такие иглы обеспечивают лёгкое проникновение, благодаря специальной заточке под углом 45-60°.

При использовании игл большого диаметра под кожу рекомендуется введение специального раствора для создания «лимонной корочки», существенно облегчающей инъекцию анестетика.

Цены на ПА в медицинских центрах и стоматологических клиниках Москвы колеблются от 110 до 200 рублей, в зависимости от применяемых обезболивающих препаратов.

Проводниковая анестезия в стоматологии

В стоматологии определены случаи, когда показано проведение анестезии проводникового вида:

• удаление зубов или корней;
• наличие воспалительных процессов в полости рта или мягких тканей лица;
• процедуры, используемые в качестве профилактики и лечения пародонтоза, запущенного кариеса;
• имплантация зубов;
• невозможность использования общего наркоза.

Манипуляции на некоторых участках ротовой полости затруднены ввиду труднодоступности, поэтому для проведения анестезии используют внеротовый и внутриротовый методы.

На нижней челюсти при наличии воспалений (на слизистой или мягких тканях) для обезболивания применяют один из внеротовых способов:

• поднижнечелюстной – воздействие препарата направлено на блокировку нижнего альвеолярного нерва;
• подскуловой – инъекция вводится под край дуги скулы;
• мандибулярный – анестезии подвергается нижнечелюстное отверстие.

После ввода обезболивающего эффект онемения наступает через 15 мин. Длительность действия анестезии зависит от выбранного препарата.

Из внутриротовых разновидностей метода используются:

• аподактильный – блокируется нижний альвеолярный нерв;
• торусальный – препарат вводят в нижнечелюстной валик, снижая чувствительность в зоне расположения моляров, премоляров.

При обезболивании зубов верхней челюсти используются следующие методы:

• туберальный – анестезия применяется при лечении или удалении моляров, размещённых в верхнем зубном ряду;
• подглазничный – препарат обезболивает переднюю стенку верхнечелюстной кости, слизистую, альвеолярный отросток;
• нёбный – анестезируется нёба, а также альвеолярный отросток;
• резцовый – препарат вводят в слизистую между клыком и резцом, заморозке подлежат твёрдое нёбо, носонёбный нерв и мягкие ткани, окружающие зуб.

Наркоз начинает действовать спустя 10 минут после ввода.

Какие операции проводят под ПА

При помощи такого местного наркоза обезболивают отдельные части человеческого тела, поэтому он применяется только в определённых случаях.

Хирургическая стоматология занимается сложного вида операциями в полости рта, направленными на сохранение и восстановление зубов, улучшения их внешнего вида.

Сколько будет стоить лечение пульпита трехканального зуба, читайте в новой публикации.

В этой статье мы расскажем, чем может быть вызван скрежет зубами во время сна.

Здесь https://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/lz-mudrosti/bolit-chto-delat-v-takom-sluchae.html вы найдете рекомендации, что делать, если болит зуб мудрости.

В стоматологии ПА нашло широкое применение при следующих оперативных вмешательствах:

• сложное удаление зубов;
• извлечение корня зуба с надрезами дёсен и без;
• имплантация – вживление искусственных зубов;
• sinus levare – операции перед имплантацией;
• лоскутные операции для профилактики пародонтоза.

Довольно часто оперативное вмешательство необходимо на слизистой оболочке, поэтому к инструментам и материалам предъявляют повышенные требования – уровень стерильности максимален, а материал для швов должен быть атравматичным и обладать отличной биосовместимостью.

Разновидности методов

Проводниковая анестезия подразделяется на два вида:

• центральная – предусматривает определение нервных стволов тройничного нерва для последующего введения анестетика в тело;
• периферическая – препарат вводится в ответвление, идущее от стволового нерва.

Зона обезболивания туберальной анестезии

Обыкновенно зона бугорной проводниковой анестезии достигает спереди промежутка между верхним вторым премоляром и верхним первым моляром, сзади свободного конца альвеолярного отростка, включая часть бугра верхней челюсти и щечную слизистую оболочку в области верхних первого, второго и третьего моляров.

Изучая метод, мы при помощи зубоврачебного зонда испытывали после каждой бугорной проводниковой обезболивающей инъекции чувствительность (собственно, болезненность, так как даже после наступления анальгезии осязательные и температурные ощущения часто остаются) всей данной области. Нами отмечено несколько случаев, когда безболезненность распространялась до середины второго и даже первого премоляров, хотя в подавляющем большинстве случаев границей зоны анестезии спереди была середина верхнего первого моляра.

Чем же все-таки объяснить случаи (хотя очень редкие) распространения анестезии вперед до верхних премоляров, когда, как известно, за счет задних верхнелуночковых нервов иннервируютоя только три верхних моляра, а верхние премоляры снабжаются средними верхнелуночковыми нервами.

Авторы, изучавшие это явление, объясняют его существованием анастомозов между смежными нервами. Однако этим можно объяснить наступление некоторой анестезии лишь в части второго верхнего премоляра, но не распространение обезболивания до верхнего первого премоляра включительно.

Это явление мы объясняем следующим образом. Известно, что средние верхнелуночковые нервы начинаются от подглазничного нерва в средней или задней части подглазничной бороздки Бывают, однако, случаи, когда эти нервы (средние верхнелуночковые) начинаются, подобно задним верхнелуночковым нервам в крылонебной ямке перед вступлением подглазничного нерва в одноименную бороздку Тогда они вступают в челюсть через отверстия, которые также находятся на задней поверхности верхней челюсти. Таким образом, во время выпускания обезболивающей жидкости в целевом пункте этой анестезии, на бугре верхней челюсти, для прерывания проводимости задних верхне-луночковых нервов при подобной аномалии подглазничного нерва может быть прервана проводимость также и средних верхне-луночковых нервов (обезболивающий раствор в этом случае попадает немного выше)

Слизистая оболочка и надкостница со стороны неба при бугорной проводниковой обезболивающей инъекции не обезболиваются, и для получения полной анестезии всех тканей верхней челюсти в области трех моляров нужно к бугорной проводниковой анестезии добавить анестезию переднего небного нерва у большого небного отверстия небную (палатинальную) проводниковую анестезию.

Техника обезболивания

Процедура по проводниковому методу проводится с соблюдением следующей техники:

1. Консультация с врачом, в ходе которой специалист выясняет, какие хронические заболевания есть у пациента. Осмотр и ознакомление с анализами позволяют выявить противопоказания.
2. Идентификация нервных окончаний, которые нужно заблокировать.
3. Обработка места прокола дезинфицирующим средством.
4. Ввод выбранного препарата в обозначенные зоны. При этом особое внимание уделяется дозировке и скорости введения раствора.
5. Контроль пациента после проведения обезболивающей инъекции.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством пациенту задаются контрольные вопросы для определения порога чувствительности.

Продолжительность эффекта обезболивания зависит от выбранного средства и дозировки. Современные препараты обеспечивают достаточно длительное действие анестетиков (40-60 минут и более).

При выполнении процедуры по вводу анестетика следует придерживаться общих правил:

• температура препарата должна соответствовать показателю 36,6°;
• для инъекции используются правильно заточенные иглы, чтобы не повредить ткани и нервные окончания;
• препарат вводится в область нерва либо непосредственно в ствол;
• в некоторых случаях перед применением проводникового метода место прокола обезболивают Анальгином (внутрикожная инъекция);
• при выполнении всех манипуляций стоит использовать исключительно стерильные инструменты и материалы.

Ощущения при проводниковом наркозе

Первым признаком действия проводниковой анестезии является легкое онемение мышц и чувство тяжести. В стоматологии используют такие препараты и дозы, которые способны обезболить область за считанные минуты.

Блокада периферийных нервов путем проводникового наркоза почти на 100% безопасна. Сохраняется риск инфицирования, однако он минимизирован в условиях абсолютной стерильности. Также на месте прокола может появиться гематома из-за повреждения сосуда. Подобное чаще всего случается, когда пациент принимает препараты, снижающие свертываемость крови.

После лечения чувство онемения сохраняется. Чувствительность будет отсутствовать еще какое-то время (в зависимости от реакции пациента на препарат). Некоторые люди плохо воспринимают наркоз, чувство боли может возникать во время процедуры. Нужно уведомить врача, он сделает дополнительную инъекцию.

Длительность эффекта у каждого пациента индивидуальна. Полное отсутствие чувствительности иногда сохраняется часами. Риск повредить нерв составляет меньше одного процента.

Используемые препараты

Успешное проведение анестезии зависит не только от применяемой методики, но и от препаратов. В перечень анестетиков для проводникового обезболивания включены следующие средства:

• растворы Артикаинового ряда, отличающиеся продолжительностью действия и эффективностью (Ультракаин, Септанест, Убистезин);

Ультракаин

Септанест

Убистезин

• Лидокаин – мощное обезболивающее при минимальном содержании токсинов;

• Меливакаин – современный препарат, обеспечивающий блокировку боли до 40 минут, практически не имеет противопоказаний;

• Новокаин – один из самых распространённых средств, малотоксичен, в биологической среде и крови быстро гидролизуется.

Насколько эффективен и безопасен метод

Для применения ПА в стоматологии разработаны специальные карпулы – ампулы со строго дозированным лекарственным препаратом, позволяющие точно устанавливать дозу необходимого анестетика, с добавлением Epinephrine, искусственного адреналина.

Кроме этого, использование карпул позволяет соблюдать все рекомендуемые правила антисептики и предотвращает случаи передозировки по невнимательности врача:

• Игла карпулы настолько тонкая, что сам укол почти не ощущается, что благотворно влияет на пациентов с негативным отношением к инъекциям.
• Перед уколом место введения иглы можно дополнительно обезболить с помощью спрея, содержащего Лидокаин.
• Обезболивающий эффект длится около часа и практически не имеет побочных эффектов, поэтому после процедуры разрешается управлять автомобилем.

Преимущество ПА в том, что её проведение можно осуществлять несколько раз: взрослому человеку со средним весом инъектируют до 7 ампул препарата Ультракаин (одна ампула на 10 кг веса), без особого вреда для организма. Нет противопоказаний для кормящих мамочек и беременных.

При проведении ПА часто используют аппараты типа нейростимулятора модели «Магнон-29Д», стоимость которого составляет 89800 р.

Такие аппараты позволяют определять расположение поверхностных нервов и насколько близко к нерву находится игла с помощью электрода-прерывателя, входящего в комплект.

Нейростимуляция позволяет избежать случайного введения препаратов в тело нерва, травмирования его с последующим развитием нейропатии, тем самым повышая безопасность обезболивания до 100% результата.

Во многих клиниках РФ при проведении ПА используют двойной метод – электрическая нейростимуляция плюс ультразвуковой контроль.

Преимущества и недостатки

В целях анализа проводникового метода обезболивания рекомендуется ознакомиться с важными преимуществами и недостатками технологии.

Основные преимущества:

• возможность введения инъекции вне оперируемого участка;
• длительный, а главное контролируемый срок действия используемого анестетика;
• минимальное количество вводимого препарата;
• мягкие ткани в оперируемой области не деформируются;
• снижение активности слюноотделения;
• безопасность методики, что позволяет применять обезболивание для детей (старше 12 лет), беременных и кормящих грудью женщин;
• доступная стоимость процедуры.

Недостатки:

• техника выполнения анестезии требует умения и навыков;
• высокая вероятность введения препарата внутрь сосуда;
• возрастные ограничения к проведению процедуры (детям до 12 лет);
• возможность травмирования нервов или сосудов.

Противопоказания

Метод проводникового обезболивания считается безопасным, но ряд противопоказаний к применению процедуры всё же имеется. Среди основных:

• нестабильный психоэмоциональный фон, психиатрические заболевания;
• наличие инфекции на тканях или коже, где планируется введение препарата;
• индивидуальная особенность организма (аллергия на активные вещества обезболивающего средства);
• серьёзные изменения топографии оперируемой области, полученные в результате прошлых хирургических вмешательств;
• наличие гнойных очагов в зоне проведения лечебных манипуляций.

Существует также возрастное ограничение, детям до 12 лет ПА не назначается.

Проводниковая анестезия у беременных

На любом сроке беременности нежелательно применение анестезии. Но в жизни возникают разные обстоятельства, требующие безотлагательного решения. Проводниковому способу обезболивания специалисты отдают предпочтение, что обусловлено следующими факторами:

• препарат вводится в полость над плотной оболочкой спинного мозга, влияние активного вещества при этом распространяется только на нижнюю часть тела и конечности, женщина остаётся в сознании;
• возможность использовать анестетики, не влияющие на здоровье плода (например, Ультракаин);
• применяемое обезболивающие быстро выводятся из организма.

Если есть возможность отодвинуть по срокам лечебные процедуры с применением анестетиков, то стоит учесть, что самым благоприятным временем при беременности считается второй триместр. На данном этапе у плода сформировались системы и органы, а значит, риски навредить здоровью младенца отсутствуют.

При выполнении стоматологического лечения отказаться от анестезии стоит в следующих случаях:

• на первом триместре беременности;
• на девятом месяце;
• при наличии аллергии на компоненты препарата.

Некоторые медицинские процедуры у ребёнка вызывают не только болевой синдром, но и страх, который оказывает на детскую психику большой вред. Среди существующих методов снижения к минимуму порога чувствительности для школьников выбирают общую анестезию, если речь идёт о сложном вмешательстве. При наличии противопоказаний предпочтение отдаётся проводниковому обезболиванию, что объясняется рядом преимуществ:

• быстрый эффект;
• контролируемое время действия препарата;
• полная блокировка передачи импульса в мозг;
• безопасность для здоровья;
• минимальный риск развития осложнений.

Что чувствует пациент

При прокалывании ткани иглой пациент будет испытывать дискомфорт и легкую болезненность. Выраженность этого болевого симптома не превышает боль, ощущаемую при заборе крови на обследование.

Препарат вводится медленно, и в этот момент пациент может испытывать жар, легкое головокружение, распирание изнутри. Эти неприятные ощущения исчезают через несколько секунд.

Когда анестезия начинает действовать, у больного появляется нарастающее онемение губ. Проводниковое обезболивание гарантирует отсутствие дискомфорта и боли при выполнении любой стоматологической процедуры, во время которых больной пребывает в сознании. По его желанию это обезболивание можно сочетать с седацией.

Возможные осложнения

Использование инновационных технологий для проводникового обезболивания сводит к минимуму возникновение осложнений и негативных последствий. Всего один случай на 50 000 процедур провоцирует нейропатию и неадекватную реакцию организма на ввод анестетика.

Среди других осложнений, которые также проявляются довольно редко:

• мышечная слабость;
• эффект ползающих мурашек;
• частичное онемение тканей.

Данные симптомы являются временными, максимум спустя месяц после применения проводниковой анестезии бесследно проходят. При этом происходит полное восстановление функционала повреждённых нервов.
Многие задаются вопросом – больно ли делать проводниковую анестезию? Болевые ощущения в процессе сводятся к минимуму, однако, они есть. Проводниковый метод обезболивания считается одним из самых эффективных способов устранения болевых ощущений при механическом воздействии на ткани.
Поэтому его применяют для проведения сложных хирургических вмешательств и блокады периферических нервов послеоперационный период.