Витальная экстирпация
I этап. Обезболивание.
Перед проведением анестезии необходимо тщательно собрать анамнез жизни:
— проводилась ли ранее анестезия, нет ли аллергии на пищевые продукты, другие медикаменты и т.д.
Самое грозное осложнение – анафилактический шок, длительность которого 2-6 минут. Предпочтительнее проводить пробу invitro («в пробирке»). На рутинном приёме часто используется провокационная проба: капнуть каплю анестетика под язык. Ожидать 10-15 минут. В случае осложнения при проведении анестезии – оказать неотложную помощь, а в зуб наложить мышьяковистую пасту для последующего проведения в следующее посещение девитальной экстирпации.
II этап. Препарирование кариозной полости.
При локализации полости в пришеечной области премоляров и моляров (V класс по Блэку) помимо препарирования кариозной полости для доступа к корневым каналам итебуется трепанация коронки зуба (доступ через жевательную поверхность зуба).
III этап. Раскрытие полости зуба.
Крышу полости зуба удаляем круговыми движениями тонкого фиссурного бора (аналогия с открыванием консервной банки).
IV этап. Ампутация коронковой пульпы.
Осуществляем с помощью острого экскаватора или шаровидного бора соответствующего диаметру полости зуба.
V этап. Расширение устья корневого канала.
Шаровидный бор малого размера, фиссурный, конусный бор на малых оборотах.
VI этап. Экстирпация пульпы.
Корневую пульпу удаляем с помощью пульпэкстрактора, который вводим в канал по боковой стенке до упора, поворачиваем 1-2 раза вокруг оси и извлекаем. Если манипуляция проведена правильно, то на инструменте остаётся конусовидный тяж иногда даже с дельтовидными ответвлениями. Но это только в неискривлённых и широких каналах. В изогнутых каналах для удаления корневой пульпы мы используем Н-файлы, которые изготавливаются методом нарезки. Поэтому Н-файлом можно совершать возвратно-поступательные движения (вперёд-назад), движения на себя, т.е. срезаем пульпу. А если осуществлять Н-файлом круговые движения, то произойдёт отлом инструмента в канале.
VII. Остановка кровотечения (гемостаз).
Вносим в корневой канал на турунде (на корневой игле) 3% раствор перекиси водорода, аминокапроновую кислоту, «Капрофен». Гемостаз иногда отнимает 20 минут. При безуспешной попытке остановить кровотечение используют диатермокоагуляцию (действие электрическим током). Часто кровоточивость из корневого канала во время экстирпации связана с неполным удалением пульпы. Применение для медобработки канала 3% р-ра гипохлорита натрия, который растворяет остатки пульпы, приводит к остановке кровотечения.
VIII. Инструментальная и медикаментозная обработка канала.
Цель механической обработки – придать конусность каналу по возможности. Техника Stepback(«шаг назад») при пульпитах. Медикаментозную обработку канала осуществляем 3% р-ром гипохлорита натрия (NaOCI), 2% р-ром хлоргекседина (R4 / Septodont/).
IX. Обтурация корневого канала.
X. Изолирующая прокладка, рентгенологический контроль.
XI. Пломба.
Витальная экстирпация осуществляется в одно посещение.
Витальная пульпотомия
Обычно витальная пульпотомия проводится в отношении детей, так как корневая часть пульпы после процедуры продолжит расти и развиваться. Взрослым людям проводят консервативное лечение, предусматривающее удаление инфицированной пульпы целиком (даже если она еще жива) с последующим пломбированием корневого канала. Сохранять корневую часть пульпы в случае, когда рост корня уже окончен, считается нерациональным.
Стоит отметить, что данный вид лечения проводится не только на тех зубах, где коронковая и коренная части пульпы четко дифференцированы и имеют выраженную границу – это моляры и премоляры. В отношении тех зубов, где нет четкой точки перехода коронковой части в корневую, пульпотомия проводится по цементно-эмалевой границе.
Девитальная экстирпация
Паста для девитализации содержит мышьяковистый ангидрид. Накладывается на вскрытый (!) рог пульпы на 24 часа (одни сутки) в резцы, клыки и премоляры, и на 48 часов (двое суток) в моляры. Выпускается в шприцах, дозаторах.
Для замедленной девитализации используется параформальдегидная паста, которая накладывается на 7-10 суток. Выделяется газообразный параформальдегид высокой концентрации, который вызывает некроз и мумификацию.
Показания: аллергия к анестетикам, командировка. В детской практике (менее токсична).
Механизм действия мышьяковистой пасты
Мышьяк – клеточный (протоплазматический) яд.
1. Действует на сосудистую стенку, наступает её паралич. Превалирует экссудация, сдавливаются нервные окончания и усугубляется воспаление.
2. Как протоплазматический яд мышьяк проникает вглубь клетки.
3. Вызывает зернистый распад миелиновой оболочки нервного волокна.
4. Действует на тиоловые соединения S-H, которые подобно «степлеру» скрепляют белковые молекулы. Разрушаются ферменты тканевого дыхания, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) пульпы.
5. В большом количестве выделяется гистамин и серотонин, что приводит к усилению боли.
Поэтому необходимо предупредить пациента о том, что в первые 2-4 часа после наложения мышьяковистой пасты боль усилится. Назначить обезболивающие препараты.
К моменту удаления пульпы (24 часа в однокорневых зубах и 48 часов – в многокорневых зубах) имеет место анабиоз пульпы.
Девитальную ампутацию осуществляем в 2 посещения.
I-е посещение.
1 этап. Частичное препарирование кариозной полости (некрэктомия).
Медобработка. Выявить и вскрыть рог пульпы (болезненная манипуляция).
Запомнить. Мышьяковистая паста накладывается на вскрытый рог пульпы!
Количество мышьяковистой пасты соответствует диаметру шаровидного бора № 1 (самый маленький бор). Поверх рыхлый ватный шарик. Изоляцию осуществляем водным дентином или дентин пастой.
Пациент не должен принимать пищу в течение 2 часов, пока не затвердеет дентин-паста. В противном случае нарушится герметизм временной пломбы, и мышьяковистая паста может просочиться в десневой сосочек в случае пришееечной локализации полости или на апроксимальном контакте. В этом случае произойдёт некроз десневого сосочка.
II посещение. Проверить герметизм временной пломбы, удалить её. Далее все этапы, как у витальной экстирпации. Работать комфортнее, так как отсутствует кровоточивость.
При облитерированных корневых каналах накладывается мумифицирующая паста (на основе резорцин-формалиновой пасты).
При тяжёлых психических нарушениях лечат ампутационным методом.
Девитальная пульпотомия
Метод девитальной пульпотомии применяют в случае пациентов пожилого возраста с уже заросшими корневыми каналами или если пациент страдает тяжелой соматической патологией. Для этого вскрывают пульпарную камеру, закладывают в отверстие препарат, который убивает пульпу. Затем отмершую пульпу удаляют вплоть до границы корневого канала. Накладывают средство, которое мумифицирует корневую часть, после этого кладут специальную прокладку и пломбируют отверстие в зубе. В таком случае пульпотомия проводится как барьерный метод для того, чтобы процесс воспаления не перешел на ткани периодонта.
Когда удаление пульпы неизбежно
В перечень показаний, обуславливающих необходимость удаления пульпы, входят следующие клинические ситуации:
- Развитие острых воспалительных процессов, поражающих пульпарную камеру;
- Острая форма пульпита, возникающая на фоне инфицирования полости;
- Потребность вскрытия камеры в связи с механическими повреждениями;
- Несоблюдение протокола стоматологического вмешательства, вызвавшее осложнения;
- Подготовка к протезированию, требующая исключения риска заражения опорных единиц.
Решение о девитализации принимается по итогам комплексной диагностики.
Прогноз успешности лечения
Витальная пульпотомия является достаточно надежной процедурой, если стоит цель сохранить хотя бы часть пульпы функциональной. Однако, успешность такого лечения во многом зависит от способности стоматолога определить насколько глубоко зашел процесс инфицирования. Другими словами перед врачом стоит задача точно установить, затронул ли пульпит только коронковую часть или перешел и на корневую область пульпы. Часто стоматолог, владеющий клиническими методами исследования, может с уверенностью установить границы заражения только в 50-60% случаев. Таким образом, пульпотомия не может считаться абсолютно окончательным способом лечения. И в то же время, как метод временного лечения, пульпотомия все же уместна, тем более, что шансы на то, что пульпа останется жизнеспособной хотя бы частично, достаточно велики. В случае терапии пульпита у детей метод витальной пульпотомии является приоритетным, так как процесс формирования корня очень важен.
Симптомы витальной депрессии
В самочувствии больных витальной депрессией максимум плохого самочувствия приходится на утренние часы. В первой половине дня особу одолевает тоска, уныние, хандра. Человек делает отчаянные попытки отвлечься, однако его старания тщетны – хандра не отступает.
Больной витальной депрессией через силу принуждает себя к элементарной деятельности: его переживания настолько сильны, что он с трудом выполняет гигиенические процедуры, завтракает, убирает в квартире. Особо тяжело человеку дается выполнение профессиональных обязанностей. Больной витальной депрессией продолжает ходить на работу, однако он крайне плохосправляется с нагрузкой. Человек, охваченный всепоглощающей тоской, не может сосредоточить внимание на выполняемом задании и часто отвлекается на свои внутренние переживания.
При витальной депрессии субъект перестает интересоваться происходящими в мире событиями, отказывается от занятий хобби, не получает удовольствие от приятных известий. Больной не может объяснить, какие конкретно моменты его не устраивают и огорчают. Даже, если с объективной точки зрения, в жизни персоны все налажено и стабильно, она все равно видит мир в мрачных тонах.
Во второй половине дня самочувствие человека несколько улучшается, однако эмоциональный статус никогда не достигает состояния нормального настроения. При витальной депрессии удрученность и угнетенность негативно влияют на качество сна. Больной с трудом отходит ко сну в вечернее время, часто просыпается среди ночи, ощущая «камень на душе», встает очень рано утром.
Этапы девитальной ампутации
Лечение пульпита в запущенной стадии не проходит в одно посещение, за исключением принятого стоматологом решения об удалении зуба.
При сохранении зуба, девитальная экстирпация пульпы у детей проводится в три этапа.
- Осмотр, чистка зубов и консультация. Препарирование коронки в месте кариозной полости. Очищение полости и обработка ее антисептиком. Вскрытие пульпы и «омертвление» нерва пастой. Наложение временной пломбы.
- Удаление пломбы и пасты. Повторное препарирование. Удаление части пульпы. Промывание и сушка полости. Закладка лечебной пасты. Установка временной пломбы.
- Удаление старой пломбы и установка постоянной пломбы с сопутствующими манипуляции по реставрации зубной коронки.
Профессиональный стоматолог может выполнить девитальную ампутацию пульпы быстро и без каких-либо последствий. Зуб при этом полностью сохраняется, и даже частично может выполнять свои функции.
Лечение витальной депрессии
Золотым стандартом в лечении витальной депрессии является сочетание медикаментозного лечения и психотерапии. После обследования на начальном этапе больному назначают прием антидепрессантов со стимулирующим действием. Выбор конкретного препарата происходит в индивидуальном порядке с учетом противопоказаний и вероятных побочных эффектов. Для преодоления витальной депрессии курс лечения антидепрессантами составляет не менее трех месяцев. Во время приема антидепрессантов запрещено употребление спиртных напитков.
На фоне медикаментозного лечения наблюдается постепенное угасание симптомов витальной депрессии и улучшение психоэмоционального состояния человека. В среднем спустя две недели от начала проведения антидепрессантной терапии у больного активируется двигательная активность, улучшаются когнитивные способности, исчезает меланхолия и тоска.
Наряду с антидепрессантами для преодоления витальной депрессии больному могут быть предписаны медикаменты из группы нормотимиков – стабилизаторов настроения. Продолжительный прием препаратов данного класса помогает преодолеть плохое настроение, ликвидирует подавленность и угнетенность, улучшает социальную адаптацию человека в обществе.
После того, как удается снизить остроту симптомов депрессии, в лечение подключают методы психотерапии. Индивидуальные психотерапевтические техники ориентированы на определение и коррекцию факторов, давших старт витальной депрессии. Психотерапевт направляет пациента на изменение интерпретации психотравмирующего события. Он помогает выявить в мышлении человека деструктивные мысли и направляет на формирование новых созидательных и функциональных идей. Врач обучает клиента методам безопасного преодоления стрессовых ситуаций, знакомит со способами снятия нервного напряжения и релаксации.
Поскольку при витальной депрессии существует высокая угроза рецидивов болезни, человеку рекомендовано пересмотреть стиль жизни. Особе, хоть раз столкнувшейся с симптомами этого аффективного расстройства, следует изменить график труда и отдыха, не допускать умственных перегрузок и психоэмоциональных встрясок, не забывать о пользе физических упражнений. При склонности к витальной депрессии человек должен включить в рацион полезные натуральные продукты, не злоупотреблять спиртными напитками и регулярно принимать аптечные витаминные комплексы.
