Лечение агенезии верхнего латерального резца посредством протезирования на имплантате
Агенезия зуба является одной из наиболее распространенных аномалий развития зубочелюстного аппарата, при этом данная форма патологии может быть представлена попросту отсутствием одного или нескольких зубов в закладке. В подобных ситуациях наиболее приемлемым вариантом лечения является дентальная имплантация с последующей установкой ортопедической коронки.
Согласно данным литературы, агенезия в области боковых резцов встречается в 2,2% всех клинических случаев. При такой топографии нарушения, кроме функциональной имеет значение уже и эстетическая проблема. Для обеспечения адекватной остеоинтеграции требуется наличие как минимум 2 мм костной ткани вокруг имплантата, такого же объема кости является достаточно и для восстановления соответствующего гармоничного профиля десен. Но в реальных ситуациях случается так, что количество резидуальной костной ткани является дефицитным, что, следовательно, провоцирует необходимость установки имплантата под специфическим углом, а это, в свою очередь, значительно увеличивает риск возможных негативных ортопедических последствий в ходе комплексной реабилитации.
Расщепление гребня
В последние годы для обеспечения адекватных условий под установку имплантатов было предложено несколько хирургических подходов, оптимизирующих общий протокол комплексного стоматологического вмешательства. Среди таких значительную роль играют различные техники направленной костной регенерации: использование костных аутотрансплантатов, сформированных из участков в полости рта или из экстраоральных донорских областей, обеспечивает получение отменных результатов аугментации, однако сама процедура является несколько агрессивной и не исключает развития ряда постоперативных осложнений. В качестве альтернативы может быть использован метод расщепления альвеолярного гребня, благодаря которому можно добиться формирования костной ткани между щечной и язычной кортикальными пластинками. Первая оригинальная публикация относительно использования такого подхода была опубликована Osborn в 1985, в которой он описывал несколько модифицированную технику аугментации при формировании перелома по типу зеленой ветки. После него данный метод был модифицирован Bruschi и Scipioni, которые в процессе реконструкции использовали частичные лоскуты, последние, в свою очередь, помогали сохранить целостность кровоснабжения кости, повышая, тем самым, ее регенераторный потенциал. В последние годы был разработан ряд комбинированных методов аугментации с использованием как частичных лоскутов, так и синтетических биоматериалов, которые еще больше расширили регенераторные возможности надкостницы.
Клинический случай
26-летний пациент обратился за стоматологической помощью по поводу двухсторонней агенезии верхних латеральных резцов (фото 1).
Фото 1: Клиническая ситуация до лечения.
Агенезия зубов 1.2 и 2.2 вызвала мезиальное смещение зубов, смежных с областью адентии.
Следовательно, для восстановления необходимого пространства под установку дентальных имплантатов было проведено ортодонтическое лечение. После него в качестве провизорной конструкции был зафиксирован мэрилендовский мостовидный протез, который помог удержать сформированную после ортодонтического вмешательства окклюзию, а также функциональность и эстетику зубного ряда до момента проведения дентальной имплантации. После тщательного анализа рентгенограмм был установлено, что толщина костной ткани в области будущего оперативного вмешательства является недостаточной как в вестибуло-небном (3 мм), так и мезиально-дистальном направлениях (фото 2 (а) и 2 (b)).
Фото 2: Рентгенограмма до вмешательства.
Учитывая дефицит костной ткани, было принято решение провести расщепление костного гребня с обеих сторон челюсти.
В каждом хирургическом участке были проведены следующие манипуляции:
- местная анестезия
- формирование частичного лоскута
- остеотомия костного гребня 64 лезвием Beaver
- дистракция вестибулярной кортикальной пластинки
- препарирование участка имплантации посредством хирургических сверл
- проверка параллельности сформированных имплантационных лож
- установка имплантатов
- ушивание лоскута с низлежащей надкостничной опорой
Формирование лоскутов
После процедуры анестезии формирование частичных лоскутов трапециевидной формы проводили с использованием лезвия Beaver 64: сначала проводя разрез по костному гребню, а потом с медиальной и дистальной сторон для послабления натяжения (фото 3 — 4).
Фото 3: Лоскут с левой стороны.
Фото 4: Лоскут с правой стороны.
Остеотомия и формирование костного окна
Лезвие Beaver 64 зафиксировали на вершине костного гребня и посредством хирургического молотка обеспечили его погружение в костную ткань на 4 мм, обеспечивая, таким образом, образование необходимой линии перелома. Аналогичная манипуляция был выполнена и с другой стороны челюсти. Диаметр сформированного костного окна был меньше размеров лоскутов, чтобы обеспечить адекватное заживление области вмешательства.
Остеодистракция
Используя скальпель Bard Parker и прямой элеватор, проводили смещение костных фрагментов (фото 5 — 6). На этом этапе следует быть осторожным, чтобы не нарушить целостность и монолитность костной ткани в апикальной части гребня, которая обеспечивает сплоченность гребня даже после частичного расщепления.
Фото 5: Остеотомия и костное окно с левой стороны.
Фото 6: Остеотомия и костное окно с правой стороны.
Препарирование костного ложа и установка имплантатов
После диспозиции костного фрагмента мы приступили к препарированию костного ложа под будущие интраоссальные конструкции. В данном случае подобную манипуляцию следует проводить с большой осторожностью, чтобы ни в коем случае не нарушить целостность корней зубов, смежных с областью имплантации. После установки первого направляющего бора была сделана прицельная рентгенограмма для оценки наклона и положения инструмента в толще костной ткани (фото 7 — 9). После установки дентальных имплантатов (3.4 × 10.0 мм, Intra-Lock International, Бока-Ратон, США) (фото 10 — 11), провели дополнительную проверку адекватности их установки с помощью прицельной рентгенографии (фото 12 — 13). После этого провели повторное позиционирование костного фрагмента и ушили область вмешательства одиночными швами.
Фото 7: Оценка позиции и наклона направляющего бора в костной ткани в левом имплантационном участке.
Фото 8: Оценка позиции и наклона направляющего бора в костной ткани в правом имплантационном участке.
Фото 9: Клиническая оценка наклона имплантата.
Фото 10: Установка имплантата слева.
Фото 11: Установка имплантата справа.
Фото 12: Контроль позиции установленного имплантата слева посредством прицельной рентгенографии.
Фото 13: Контроль позиции установленного имплантата справа посредством прицельной рентгенографии.
Через три месяца после первичного вмешательства провели фиксацию абатментов и коронок (фото 14 — 15). Повторный осмотр пациента проводили через год после фиксации протетических элементов (фото 16 — 17).
Фото 14: Клинический вид через три месяца.
Фото 15: Вид с установленными коронками.
Фото 16: Контроль области имплантации слева посредством прицельной рентгенографии через год после фиксации коронок.
Фото 17: Контроль области имплантации справа посредством прицельной рентгенографии через год после фиксации коронок.
Обсуждение
Выбор хирургического подхода в данном клиническом случае был обоснован эстетическими критериями области имплантации, функциональными особенностями установки интраоссальных титановых элементов и фактором молодого возраста пациента.
Благодаря ортодонтической коррекции, удалось воссоздать необходимый объем пространства для установки дентальных имплантатов, а использование адгезивного протеза в период перед хирургическим вмешательством, в свою очередь, обеспечило стабильность откорректированных параметров окклюзии и эстетики.
Подобный подход уже неоднократно был описан в научной литературе. Главная проблема лечения состояла в дефиците кости, необходимой для адекватной установки и долгосрочного прогноза функционирования имплантатов. Согласно общепринятым принципам, расстояние между имплантатом и центром соседнего зуба должно составлять около 7-8 мм, а его адекватная губно-язычная позиция (как минимум 1 мм кзади от вестибулярной костной пластинки) обеспечивает условия для надлежащего восстановления мягких тканей и формирования приемлемого вида зубного сосочка в ходе комплексной реабилитации.
Благодаря коррекции параметров костной ткани, удалось обеспечить оптимальные условия для последующей имплантации, что, в свою очередь, благоприятно влияет на функциональный и эстетический прогноз восстановления участков адентии или тотальной агенезии зубов.
Авторы: M. M. Figliuzzi, A. Giudice, S. Pileggi, D. Pacifico, M. Marrelli, M. Tatullo, L. Fortunato
Анатомические особенности верхних зубов
- Центральный резец (крупнейший из всех восьми) имеет долотовидную коронку с выпуклой поверхностью и один конусовидный корень. Единственный корневой канал в 75 % случаев – прямой формы.
- Боковой резец с такой же долотовидной коронкой и такой же выпуклой поверхностью имеет в эмали характерное углубление – «слепую ямку». Корневой канал один, но чаще отклонен в сторону.
- Клыки верхнего зубного ряда зачастую крупнее, чем снизу. Для них характерна заостренная со всех сторон коронка и самый длинный конусовидный корень. Клыки имеют единственный корневой канал, который может быть прямым (в 45 %), отклоненным дистально (30 %) или отклоненным вестибулярно (12 %).
- Первый премоляр с коронкой, похожей на призму, характеризуется выпуклой язычной поверхностью. На жевательной стороне – бугорки, а между ними – фиссура. В верхнем зубном ряду эти зубы всегда крупнее, чем в нижнем. Корень имеет расширенные продольные борозды, которые делят его в 60 % случаев на две части – щечную и небную. Корневых каналов зачастую тоже два.
- Второй премоляр с такой же призмаобразной коронкой имеет преимущественно один прямой конусовидный корень с расширенными боковыми поверхностями. Иногда корень ближе к верхушке раздваивается. Корневых каналов зачастую два.
- Первый моляр – по размерам самый большой зуб в зубном ряде. Прямоугольная коронка имеет ромбовидную жевательную поверхность с четырьмя бугорками и Н-видной фиссурой между ними. Корневых каналов, как правило, три, но бывает и 4 (25 %) или 5 (1 %).
- Второй моляр с коронкой в форме классического куба имеет на жевательной стороне 4 бугорка и Х-подобную фиссуру. В зубе 3 корня и три (87 %) или четыре (13 %) канала.
Анатомические особенности нижних зубов
- Центральный резец – самый миниатюрный зуб «взрослого» прикуса и самый меньший среди резцов. Корень достаточно короткий, корневых каналов в 65 % случаев один, реже – два.
- Боковой резец долотовидной формы всегда больше центрального. Один или реже два корневых канала – оба узкие. «Взрослые» резцы на нижней челюсти меньше остальных подвержены повреждениям, поэтому к стоматологам крайне редко обращаются с ними по поводу лечения кариеса у детей и взрослых.
- Клык – напоминает по строению верхний, но имеет меньшие размеры. В 96 % случаев имеет единственный корневой канал обычной структуры.
- Первый премоляр имеет в разрезе округлую коронку и два характерных бугорка на жевательной стороне. Один корень слегка сплющен.
- Второй премоляр очень похож по форме коронки на клык, при этом всегда более крупный, чем соседний премоляр. Поверхности единственного корня гладкие и чуть блестящие. Два корня встречается лишь в 3 % случаев или реже.
- Первый моляр с коронкой кубической формы имеет сверху коронки пять бугорков, разделенных Ж-подобной фиссурой. В 88 % случаев у него сформированы три корневых канала.
- Второй моляр меньше первого, однако полностью повторяет его анатомические особенности. Корневые каналы изогнуты и имеют плохую проходимость. В 85 % случаев у зуба три канала, в 10 % – четыре.
Анатомические характеристики зубов имеют сходство у всех людей, однако у каждого человека могут быть индивидуальные особенности, например отсутствие зубов мудрости или увеличенное количество корневых каналов в том или ином зубе.
