Стоматология (редкие атласы и книги) / ОБРАТИМЫЕ ПУЛЬПИТЫ

Анатомически зуб состоит из трех частей:

• коронка
• шейка
• корень

Внутри коронки и корня имеется полость. В этих полостях локализуется пульпа. Часть пульпы, которая находится в коронке, называется коронковой, а в корне – корневая.

Сама пульпа состоит из нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов.

Пульпа – нерв зуба вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами обеспечивают зуба питательными веществами.

Воспаление пульпы называется пульпитом.

Причины пульпита

Причины пульпита разнообразны. На первом месте стоит бактериальное инфицирование. Бактерии попадают в пульпу через кариозной полости, через дентинные канальцы после препарирования, при снятия слепка под давлением а также попадания микробов через апикальное отверстие (инфицирование пульпы через апикальное отверстие), например, при сепсисе, остеомиелите, после кюретажа глубоких пародонтальных карманов и .т. д.

Раздражение и травма при лечении кариеса и при препарировании зубов под несъемными зубными протезами, токсическое действие пломбировочного материала, травма зубов при переломе или трещиной зуба.

Результаты и обсуждение

У вытяжки из цемента Биодентин нами было определено антимикробное действие по отношению к E. coli

— зона задержки роста составила 17 мм
(рис. 2)

Рис. 2. Определение антимикробной активности водных вытяжек из материалов. , в контрольной группе (0,05% раствор хлоргексидина) — 34 мм. У образцов 1 (Футурабонд НР) и 3 (Рутдент) антимикробное действие не выявлено. В контрольной группе (0,05% раствор хлоргексидина) антимикробная активность определялась по отношению ко всем видам микроорганизмов:
E. coli, S. aureus, C. albiсans, St. faecalis
. Для подтверждения антимикробных свойств материалов Футурабонд НР и Рутдент проведена еще 1 серия опытов по вышеописанной методике. Из перечисленных материалов по специальному шаблону изготовлены образцы в виде таблеток диаметром 10 мм и толщиной 2 мм
(рис. 3)
.

Рис. 3. Определение антимикробной активности материалов образцов-таблеток.

Все представленные для испытания образцы обладали антимикробной активностью (см. рис. 3)

. В отношении
S. aureus
наибольшая активность выявлена у цемента Рутдент (22 мм), наименьшая — у цемента Биодентин (18 мм) и адгезива Футурабонд НР (17 мм). У всех представленных материалов антимикробное действие было ниже, чем в контрольной группе (27 мм). Наибольшая активность по действию на
E. сoli
отмечена у адгезива Футурабонд НР (24 мм) и цемента Рутдент (22 мм), у материала Биодентин (15,5 мм) этот показатель несколько ниже по сравнению с 2 предыдущими материалами. Антимикробная активность по отношению к
C. albicans
была достаточно высокой у адгезива Футурабонд НР (24 мм). У цементов Биодентин (15,5 мм) и Рутдент (14 мм) показатели антимикробной активности сопоставимы и гораздо ниже показателя контроля (22 мм). При определении степени антимикробного действия на культуру
St. faecalis
отмечена высокая активность всех испытуемых образцов, особенно у цемента Рутдент (25 мм). У адгезива Футурабонд НР и цемента Биодентин результаты равнозначны (23 мм), эти показатели значительно превышали уровень активности в контрольной группе (0,05% раствор хлоргексидина) — 15 мм.

При изучении генотоксических свойств материалов вначале оценивали уровень спонтанных повреждений ДНК в одиночных клетках фибробластов эмбриона человека в норме (рис. 4, см. на цв. вклейке)

Рис. 4. Контроль; цифровое изображение с микропрепарата; фибробласты эмбриона человека. Здесь и на рис. 5-8: окрашивание ДНК этидиум бромидом 2 мкг/мл, ув. 300. и при воздействии фармакопейного образца Н2О2
(рис. 5, см. на цв. вклейке)

Рис. 5. Позитивный контроль (Н2О2); цифровое изображение с микропрепарата; фибробласты эмбриона человека. . Величина ДНК-повреждений в контрольной группе составила 0,92±0,16% ТДНК. Воздействие пероксида водорода в концентрации 0,3 ммоль приводило к повышению повреждения ДНК клеток (13,89±0,77% ТДНК). В норме индекс повреждений не должен превышать 2,5. При анализе результатов исследования статистически значимых различий между группами не выявлено
(рис. 6-8, см. на цв. вклейке)
.

Рис. 6. Биодентин («Septodont»); цифровое изображение с микропрепарата; фибробласты эмбриона человека.

Рис. 7. Рутдент («TehnoDent»); цифровое изображение с микропрепарата; фибробласты эмбриона человека.

Рис. 8. Футурабонд («Voco»); цифровое изображение с микропрепарата; фибробласты эмбриона человека. Все исследованные образцы не оказывали генотоксического воздействия на ДНК клеток независимо от концентрации и времени инкубации
(рис. 9, 10)
.

Рис. 9. Генотоксичность исследуемых материалов на культуре клеток фибробластов эмбриона человека (инкубация — 3 ч).

Рис. 10. Генотоксичность исследуемых материалов на культуре клеток фибробластов эмбриона человека (инкубация — 24 ч).

При исследовании цитотоксичности оказалось, что при суточном выдерживании исследуемых материалов в культуральной среде ДМЕМ/F12 10% ЭТС происходит изменение кислотности среды: ее защелачивание материалами Рутдент и Биодентин и закисление материалом Футурабонд НР (рис. 11, см. на цв. вклейке)

.

Рис. 11. Изменение рН среды при приготовлении вытяжек из материалов. 1 — Рудент; 2 — Биодентин; 3 — Футурабонт. По данным МТТ-теста, при разведении 1/2 вытяжки из материалов Рутдент, Биодентин и Футурабонд НР оказывают угнетающее воздействие на метаболическую активность клеток линии NCTC L929, наиболее выраженное у цемента Биодентин, наименее — у материала Рутдент. При разведении вытяжек 1/10 угнетающее воздействие такое же, как и при разведении 1/2, выявлено только у цемента Рутдент. У материалов Биодентин и Футурабонд HP при разведении 1/10 результаты равнозначны и незначительно ниже, чем в контроле. При разведении 1/50 лучшие результаты по цитотоксичности показал Биодентин, у всех материалов они сопоставимы с группой контроля (рис. 12)
.

Рис. 12. Жизнеспособность клеток NCTC L929 по данным МТТ-теста при разведениях вытяжек из материалов: 1 — 1/2; 2 — 1/10; 3 — 1/50. При исследовании адгезии и ростовой активности эмбриональных фибробластов мыши на поверхности материалов выявлены отсутствие адгезии и роста клеток на образце Рутдент
(рис. 13, см. на цв. вклейке)
Рисунок 13. Рис. 13а. Внешний вид первичных клеток МЗ, растущих на поверхности материала «Рудент». 1-е сутки инкубации. Рисунок 13. Рис. 13б. Внешний вид первичных клеток МЗ, растущих на поверхности материала «Рудент». 5-е сутки инкубации. , низкая степень распластывания при отсутствии роста клеток на поверхности материалов Биодентин и Футурабонд НР на 1-е и 5-е сутки инкубации
(рис. 14, 15, см. на цв. вклейке)
. Рисунок 14. Рис. 14а. Внешний вид первичных клеток МЗ, растущих на поверхности материала «Биодентин». 1-е сутки инкубации. Рисунок 14. Рис. 14б. Внешний вид первичных клеток МЗ, растущих на поверхности материала «Биодентин». 5-е сутки инкубации. Рисунок 15. Рис. 15а. Внешний вид первичных клеток МЗ, растущих на поверхности материала «Футурабонт». 1-е сутки инкубации. Рисунок 15. Рис. 15б. Внешний вид первичных клеток МЗ, растущих на поверхности материала «Футурабонт». 5-е сутки инкубации.

Таким образом, цементы Биодентин («Septodont»), Рутдент («TehnoDent») и адгезив Футурабонд НР («Voco») обладают антимикробной активностью, не оказывают генотоксического действия, угнетающего воздействия на метаболическую активность при разведении в 50 раз. Наибольшей антимикробной активностью по отношению ко всем контрольным штаммам микроорганизмов обладал адгезив Футурабонд НР, наименьшей — цемент Биодентин. Все исследованные образцы не оказывали генотоксического воздействия на ДНК клеток. При оценке цитотоксичности материалов лучшие результаты показал цемент Биодентин, так как вызывал защелачивание среды, стимулируя одонтотропное действие, и не оказывал угнетающего воздействия на метаболическую активность клеток при меньшем разведении. Результаты проведенных лабораторных исследований позволяют использовать цементы Биодентин («Septodont»), Рутдент («TehnoDent») и адгезив Футурабонд НР («Voco») при лечении глубокого кариозного поражения дентина и начальных форм пульпита.

Виды (классификация) пульпитов

1989-м году в ММСИ было предложено следующая классификация пульпита:

1. Острый пульпит:

• а) острый очаговый пульпит;
• б) острый диффузный пульпит.

2. Хронический пульпит:

• а) хронический фиброзный пульпит;
• б) хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит;
• в) хронический гангренозный пульпит.

3. Обострение хронического пульпита.

В России во всех органах и учреждениях здравоохранения переход МКБ-10 осуществлено 1999 году.

Диагноз указывается по МКБ-10. В скобках можно указать соответствующую форму пульпита по ММСИ.

Классификация пульпита по МКБ-10

• К04 – болезни пульпы и периапикальных тканей
• К04.0 – пульпит
• К04.00 – начальный (гиперемия пульпы), а (по ММСИ глубокий кариес)
• К04.01 – острый (по ММСИ острый очаговый пульпит)
• К04.02 – гнойный (пульпарный абсцесс), (по ММСИ острый диффузный)
• К04.03 – хронический (по ММСИ хронический фиброзный пульпит)
• К04.04 – хронический язвенный пульпит (по ММСИ хронический гангренозный пульпит)
• К04.05 – пульпарный полип (по ММСИ – хронический гипертрофический (гиперпластический) пульпит)
• К04.08 – другой уточненный пульпит
• К04.09 – пульпит неуточненный
• К04.1 – некроз пульпы (гангрена пульпы)
• К04.2 – дегенерация пульпы (дентиклы, петрификаты пульпы)
• К04.3 – неправильное формирование твердых тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин)

Как подготовить ребенка к лечению?

Лечение пульпита временных зубов у детей — достаточно сложная задача, поэтому здорово, если ребенок уже знаком с креслом стоматолога. Первый визит должен быть профилактическим — для ознакомления с обстановкой кабинета, врачом, инструментами.

Также задачей родителей является психологическая подготовка ребенка. Небходимо:

• побеседовать с ребенком о врачах в положительном ключе — рассказать, что стоматолог лечит зубы, делает так, чтобы они не болели;
• поиграть в зубного врача с игрушками, другими членами семьи;
• избегать упоминания боли или непонятных, страшных терминов;
• не обманывать ребенка — пояснить, что лечить зубы может быть не очень приятно, но зато это недолго и зуб больше не будет болеть;
• сохранять спокойствие, действовать мягко, но уверенно, если ребенок противится лечению;
• выбрать подходящее время посещения — лучше в утренние часы, когда малыш бодр и активен;
• взять с собой игрушку для успокоения ребенка;
• дать возможность врачу установить контакт с маленьким пациентом — не торопить его;
• ни в коем случае не пугать ребенка, не угрожать, не шантажировать.

Если ситуацию не удается контролировать совсем, придется перенести прием на другой день. Однако оставлять болезнь без внимания не следует — лечение пульпита молочных зубов у детей должно быть проведено так или иначе. В особых случаях можно рассмотреть необходимость лечения под общим наркозом, однако это следует обсудить с врачом.

Клиническая картина начального К04.00

В анамнезе самопроизвольных болей нету. При опросе выясняется, что боли бывают от разных раздражителей, которые быстро проходит после их устранения. Болевой приступ провоцируется холодными и горячими раздражителями (температурные). Почти всегда больной указывает на причинный зуб.

Боли от температурных раздражителей быстро (через несколько) секунд) проходит. При разговоре с пациентом выясняется, что зуб ранее не болел.

• Полость зуба — не вскрыта.
• Перкуссия — безболезненно.
• Зондирование — в одной или нескольких точках болезненно.
• Электроодонтометрия — 10-12, а иногда 20 мка (в норме 2-6 мка).
• Рентгенологически – изменений нет.

Диагностика

Диагностика пульпита проходит в несколько этапов. Первый – осмотр ротовой полости стоматологом. Учитываются жалобы пациента на острую боль, наличие травмы или кариозной полости. Все это указывает на пульпит. Но определить одним визуальным осмотром острую и хроническую формы заболевания невозможно.

Для определения стадии и типа патологии пациенту назначают обследование:

• Рентгенограмма.
• ЭОД или электроодонтодиагностика. Этот метод позволяет выявить реакцию пульпы на воздействие электрического тока.
• Реодентография. Проводится для оценки кровоснабжения пульпы зуба.
• Термический тест.

Для постановки точного диагноза важна дифференциальная диагностика острого пульпита. Это важно, чтобы не спутать его с другими заболеваниями, имеющими схожие проявления.

Лечение начального К04.00 (гиперемии пульпы),

При начальном пульпите проводится консервативное лечение.

На дно полости накладывают восновном препараты содержащие гидрооксид кальция, а затем пломбируют постоянными пломбами, лучше контролировать через три месяца.

Клиническая картина острого К04.01 (по ММСИ острого очагового) пульпита

• Жалобы – продолжительные боли от всех раздражителей в основном ночное время. Бываю и самопроизвольные боли.
• Боли четко локализованы, светлые промежутки могут продолжатся несколько часов, а позлнее эти светлые промежутки сокращаются.
• При воспалении жевательных зубах (моляров) боль во время приступа может распространятся (иррадиировать) в ухо, висок, зубы противоположной стороны (зубы антогонисты).
• Осмотр – глубокий кариозный полость, много размягченного дентина, который при удалении может быт вскрыта пульповая камера.
• Перкуссия безболезненно
• ЭОД – 25-40 или в пределах нормы
• Зондирование – безболезненно

Когда следует посетить врача-стоматолога?

Чувствительность нервно-сосудистого пучка зуба у ребенка ниже, чем у взрослого, поэтому симптомы его воспаления могут быть стертыми или отсутствовать вовсе. Важно обратиться к детскому стоматологу при появлении первых же симптомов кариеса — темной точки на зубе, жалобах малыша на боль. Поспешить с визитом следует при:

• выраженной болезненности;
• усилении боли при приеме горячей или холодной пищи/напитков;
• неприятном запахе изо рта;
• повышенной температуре тела;
• воспалении десен вокруг зуба;
• потемнении эмали.

Лечение острого К04.01 (по ММСИ острого очагового) ПУЛЬПИТА

Первым делом надо остановит воспалительный процесс, то ест купировать воспаление.

Сначала назначаются обезболивающие препараты для того, чтобы уменьшит или снять боль.

Первый способ.

У лиц молодого возраста в начале воспалительного процесса можно остановит воспалительные процессы и сохранит пульпу с применением консервативных процессов. Для этого кариозный полость препарируется современными инструментами, которые имеется в нашей клинике, а потом

обрабатывается медикаментозно и накладывается противовоспалительная, регенерирующая и одонотропная паста в основном на основе гидрооксида кальция пасты на 4-6 дней, а потом если нету никаких жалоб, то зуб пломбируется постоянным пломбам.

Второй способ

При выполнении этого способа сначала проводится инфильтрационная или проводниковая анестезия, а потом алмазным бором удаляется размягченные ткани эмали и дентина, а также воспалительная пульпа на уровне устья канала, затем полость зуба очищается, останавливается кровотечение и без всяких давлений накладывается паста на основе гидроксида кальция. А на него накладывается иономерный цемент. Первый контрол через три, а следующие контролы через 6 месяцев и 1 год.

Этот способ называется витальная ампутация пульпы или пульпотомией.

Клиническая картина острого гнойного К04.02 (пульпарного абцесса) (по ММСИ острого диффузного) пульпита.

• самопроизвольные боли;
• длительные боли с короткими светлыми промежутками;
• иррадиирующие боли по ветвям тройничного нерва;
• интенсивные, нестерпимые боли;
• усиление болей от горячего;
• краткосрочное пркращение болей от холодного;
• ЭОД 30 – 50 мка;
• глубокий кариозный полость с большим количеством размягченного дентина;
• полость зуба не вскрыта;
• зондирование болезненно;
• перкуссия безболезненно;
• пальпация переходной складки на уровне воспалительного зуба безболезненно, но может быть чувствительной;
• при несформированных верхушках корня перкуссия и пальпация болезненно;
• может наблюдаться выраженный отек и нарушения общего состояния всего организма.
• рентгенологически – изменений нет;

Материал и методы

Исследование антимикробной активности проводили в условиях микробиологической лаборатории. Проведено 2 серии опытов. Исследованы водные вытяжки и образцы в виде изготовленных по специальному шаблону таблеток. Использовали контрольные штаммы микроорганизмов Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Candida albiсans, Streptococcus faecalis

. Учет результатов производили через 24 ч, измеряя зону задержки роста вокруг лунки
(рис. 1, см. на цв. вклейке)
.

Рис. 1. Зоны задержки роста (мм) вокруг лунки при изучении антимикробной активности материалов. Контролем служил водный раствор 0,05% раствора хлоргексидина.
Для оценки генотоксических свойств методом ДНК-комет в качестве тест-объекта использовали культуру фибробластов эмбриона человека. Тестирование исследуемых образцов проводили при 37 °С и 5% СО2 через 3 ч и 24 ч. Исследуемые образцы тестировали в 2 концентрациях: 2,0 и 5,0 мг/мл. В качестве позитивного контроля применяли фармакопейный пероксид водорода («Галено Фарм», Россия) в концентрации 0,3 ммоль. Для определения показателя поврежденности ДНК использовали процент ДНК в хвосте кометы (ТДНК). Статистический анализ проводили с применением критерия Стьюдента (р

<0,05).

Цитотоксичность оценивали, применяя водные вытяжки из материалов и сами материалы. В эксперименте использовали фибробласты мыши линии NCTC L929, посевная концентрация клеток составляла 10 тыс./см2. Вытяжки вносили через 1 ч после прикрепления клеток в разведениях 1/2, 1/10, 1/50, по 4 лунки на каждую дозу с последующим культивированием в среде ДМЕМ/F12 10% ЭТС при 37 °C в течение 1 сут. Для изучения адгезивных характеристик материалов и их способности поддерживать пролиферативную активность клеток использовали первичную культуру фибробластов (МЗ) мыши, полученных из кожно-мышечной ткани 13-дневных эмбрионов мышей линии C57BL/6-Tg(ACTbEGFP)1Osb/J, трансгенных мышей с геном-репортером, кодирующим синтез улучшенного зеленого флюоресцирующего белка (EGFP) под контролем промотора бета-актина цыпленка. В 1-е и на 5-е сутки инкубации проводили оценку морфологии клеток, культивируемых на поверхности исследуемых материалов, с использованием флюоресцентного микроскопа Axiovert 200.