Методы диагностики кариесрезистентности эмали

Значительная распространенность кариеса зубов у детей предопределяет актуальность его профилактики. Стоматологическая помощь детям должна приобрести профилактическое направление. Только при этом условии становится возможным реальное снижение основных стоматологических заболеваний [1, 2, 6].

Сегодня местная фторпрофилактика признана более эффективной, чем системная [9]. При этом важен фактор постоянного присутствия фторидов на поверхности зуба [8, 10].

По данным ВОЗ, фторсодержащие зубные пасты занимают примерно 95% европейского рынка паст, которые при регулярном применении сокращают прирост кариеса на 25% [7].

В естественных условиях источником для поступления в эмаль ее основных структурных элементов кальция и фосфора является ротовая жидкость. Однако реминерализующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии пятна только в 50% случаев [6]. Поэтому для повышения кариесрезистентности эмали необходимо использовать средства, включающие в себя компоненты, повышающие ее минеральную насыщенность.

В литературе появились данные о том, что процесс реминерализации поддерживается ферментативно, в частности, значительно активизируется включение в эмаль зубов фосфатов и кальция под влиянием фосфатаз. Активность этих ферментов повышается в присутствии ионов хлора и магния. Субстратом для щелочной и кислотной фосфатаз является глицерофосфат кальция. Проведенные исследования с использованием иммобилизованной щелочной фосфатазы продемонстрировали, что именно в присутствии глицерофосфата процесс минерализации зубов протекает наиболее успешно. Причиной этого может являться большее ускорение образования под действием иммобилизованной щелочной фосфатазы апатита, чем брушита или витлокита [5]. Кроме того, для осуществления процессов минерализации и реминерализации необходимо наличие биополимеров и гиалуроновой кислоты в межпризменных пространствах эмали [3].

Цель исследования — повышение кариесрезистентности эмали зубов у детей и подростков путем применения комплексного реминерализирующего фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом.

Что такое кариесрезистентность?

В стоматологии нередко встречается такое состояние как кариесрезистентность, а что это значит? Как характеризуется это состояние?

Внимание! Кариесрезистентностью считается повышенная устойчивость к кариозному поражению. Повышенная устойчивость к кариесу обычно наблюдается у людей, которые придерживаются здорового образа жизни. Кроме этого это состояние наблюдается у людей, не отягощённых какими-либо патологиями и тяжелыми осложнениями, которые соблюдают сбалансированное питание. Свойства устойчивости к кариесу обеспечиваются при употреблении необходимых витаминов и минералов для укрепления ткани зубов и костей.

Кариес – это болезнь нашего времени, он встречается практически у каждого человека в той или иной форме. Но есть те у кого врожденный иммунитет, данное явления называется кариесрезистентность.

Актуальность

. Известные в настоящее время методы профилактики кариеса зубов позволяют достаточно эффективно бороться с этим заболеванием. Однако для выбора наиболее результативных средств предупреждения кариеса необходимо прежде всего уточнить схемы и показания к их применению. Это тесно связано с возможностью динамичного определения индивидуальной резистентности твердых тканей зубов к кариесу в зависимости от состояния организма и лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования

— сопоставить результативность существующих методов оценки кариесрезистентности для совершенствования контроля состояния эмали и возможности ранней диагностики кариеса и определения эффективности методов профилактики.

Материал и методы.

В исследование включены 40 пациентов от 32 до 45 лет, средний возраст которых составил 35 лет. Пациентов разделили на 2 группы, рандомизированных по полу, возрасту и уровню кариесрезистентности. Всем пациентам провели клинический осмотр рта с определением индекса КПУ и гигиены (OHI-S). Для оценки состояния эмали определяли уровень кариесрезистентности по методу В.Б. Недосеко (В.Б. Недосеко, 1988) и проводили кислотную биопсию (В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, 1975 в модификации М.Ю. Житкова, 2000) с расчетом кальций-фосфорного соотношения (коэффициент Са/Р), а также КОСРЭ-тест (В.К. Леонтьев, Т.Л. Рединова, Г.Д. Овруцкий, 1988), отражающий скорость минерализации эмали. Пациентам обеих групп провели инструктаж по гигиене рта, лечение зубов в соответствии с показаниями и профессиональную гигиену. Наблюдаемым основной группы дополнительно назначили реминерализующий гель Тус Мусс, который они втирали в эмаль зубов 2 раза в день утром и вечером на протяжении 30 сут. Через 1 мес в обеих группах для оценки состояния эмали повторно провели кислотную биопсию. Для определения соответствия между двумя методами, оценки кариесрезистентности (метод В.Б. Недосеко, метод кислотной биопсии) провели корреляционный анализ полученных показателей.

Результаты.

Уровень резистентности в каждой группе был не выше умеренного, уровень интенсивности кариеса КПУ — 15, исходное значение коэффициента Са/Р — 0,29. Коэффициент корреляции между уровнем кариесрезистентности и соотношением Са/Р был достаточно высоким и составлял 0,72. Восстановление очага деминерализации после кислотной биопсии в контрольной группе происходило через 25±5 сут, в основной — через 10±2 сут (
р
<0,01), указывая на большую скорость реминерализации при применяемом препарате. К концу месяца наблюдения коэффициент Са/Р увеличился в контрольной группе до 0,32, а в основной на фоне применения геля Тус Мусс — до 0,39 (
р
=0,19 и
р
=0,03 относительно исходного уровня соответственно). Коэффициент Са/Р в основной группе после проведения реминерализирующей терапии применения в меньшей степени коррелировал с уровнем кариесрезистентности. В контрольной группе коэффициент корреляции составил 0,63, в основной — 0,32. Это объясняется тем, что в контрольной группе через месяц уровень минерализации (по В.Б. Недосеко) мало отличался от исходного. В основной — резистентность эмали возросла на 22% по сравнению с первичными данными.

Вывод.

Метод кислотной биопсии позволяет в более короткие сроки регистрировать изменения в состоянии эмали. Определение уровня кариесрезистентности по методу В.Б. Недосеко и показатели кислотной биопсии эмали сопоставимы, однако биопсия эмали позволяет не только прогнозировать развитие кариеса, но и оперативно отслеживать динамику кариесрезистентности, что необходимо для изучения разных схем и методов профилактики, выбора наиболее эффективных и экономичных, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов.

Особенности кариесрезистентности

Кариесрезистентность включает несколько главных свойств эмали:

1. Степень кислотоустойчивости;
2. Микротвердость;
3. Проницаемость.

Развитие кариеса зависит от следующих факторов:

• От степени агрессивности различных факторов;
• От состояния эмали.

Из этого следует, что во время патогенеза развития кариозного поражения зубов главная роль отводится декальцинирующему влиянию органических кислот с микробным происхождением. Считается, что степень устойчивости структуры эмали к кислотной деминерализации напрямую отражает все свойства устойчивости к кариозному поражению.

Кариесрезистентность – устойчивость тканей зубов к кариозному воздействию. Кариесрезистентность включает в себя не только состоянием тканей зуба, но и состояние полости рта, ротовой жидкости, от состояния организма в целом.

Поэтому устойчивость к растворению считается самым главным качеством эмали, которое позволяет сохранить целостность структурного и функционального вида при наличии в внутри ротовой полости и бляшке бактерий кислотообразующего типа. В результате проведения многочисленных исследований было выявлено, что степень растворимости эмальной ткани на разных поверхностях отличается. Наибольшей степенью растворимости обладают придесневые области всех зубов. Это связано с тем, что именно в этих местах имеется сниженный уровень минерализации. Согласно мнению В.К. Леонтьева, которое выдвинуто в 1977 году, в основе неоднородной структуры эмали могут лежать различные факторы:

1. Различия минерализации разных участков зуба;
2. Наличие разных дефектов в строении решетки кристаллического вида;
3. Индивидуальные качества взаимодействий белковой матрицы и минеральной фазы и другие причины.

Профессор Окушко В. Р. в 1984 году определил, что кислотоустойчивость эмали связано со свойствами центробежной проницаемости, за счет которой на поверхности эмали происходит выделение ликвора. В результате проведения ряда экспериментов, было выявлено, что при регулировании скорости движения ликвора можно изменить кислотную устойчивость, следовательно, и устойчивость зубов к кариесу. В целом кислотоустойчивость и кариесрезистентность зависит от свойств зубной ткани и эмали. Эти факторы обеспечиваются функциональными и структурными особенностями строения зуба.

Материал и методы

Для выполнения поставленной цели исследования на кафедре детской стоматологии с ортодонтией ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, а также на базе казенного образовательного учреждения Воронежской области «Школа-интернат № 1 для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» было проведено проспективное когортное обследование полости рта 138 детей, из них 27 (19,6%) детей в возрасте 7—10 лет, 39 (28,3%) детей в возрасте от 10 до 14 лет и 72 (52,2%) подростка в возрасте 14—16 лет, проживающих в однотипных экологических условиях Воронежа, получавших одинаковое питание, имеющих интактный зубной ряд, очаги начальной деминерализации эмали, а также кариозные полости зубов.

В соответствии с целью оценки действия фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом было проведено обследование 45 пациентов с высокой кариесрезистентностью, не имеющих кариозных полостей и очагов начальной деминерализации зубов, покрытых незначительным количеством мягкого зубного налета, которые составили 1-ю группу, 62 пациента с достаточной средней кариесрезистентностью, имеющих очаги начальной деминерализации и первичные очаги деструкции эмали и цемента, а также кариозные поражения только жевательных зубов, отсутствие депульпированных зубов, наличие небольшого количества мягкого зубного налета, со слов обследованных — новые кариозные полости появлялись не каждый год — 2-я группа и 31 пациент с пониженной средней кариесрезистентностью, имеющий кариозные полости в жевательных фронтальных зубах, наличие нескольких полостей в одном зубе, присутствие депульпированных зубов, значительное количество налета на зубах, со слов обследованных ежегодное появление новых кариозных полостей, быстрое «выпадение» пломб в течение 1—2 лет — 3-я группа [4].

Все группы были разделены на 2 подгруппы для оценки эффективности лечения с применением лечебно-профилактического фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом и без применения этого средства, но с использованием индивидуальных средств гигиены полости рта.

В лабораторных условиях были обследованы 10 удаленных зубов пациентов от 7 до 16 лет по ортодонтическим показаниям. Интактные зубы были подвержены специальным методам исследования: растровой электронной микроскопии, рентгеноспектральному микрохимическому и энергодисперсионному анализам.

Объективизации клинических данных способствовало применение лабораторных методов исследования, результаты которых регистрировались в определенных временных точках — клинический осмотр через 6 мес. При выполнении исследования соблюдены этические принципы, получено письменное согласие администрации школы-интерната № 1, а также Департамента образования, науки и молодежной политики Воронежской области на обследование и проведение профилактических мероприятий.

Материал стоматологический фторсодержащий Clinpro White Vamish — это комплексное реминерализирующее фторсодержащее покрытие с трикальцийфосфатом, содержит фтор в форме 5% фторида натрия и инновационный ингредиент трикальцийфосфат с фумаровой кислотой, что не позволяет вступать в реакцию с фторидом внутри упаковки до тех пор, пока продукт не будет нанесен на зубы. Покрытие представляет собой спиртовой раствор модифицированной смолы. Clinpro White Vamish подслащен ксилитом и имеет приятный мятный вкус. Продукт поставляется в упаковках, содержащих разовую дозу, равную 0,5 мл. В каждой дозе 0,5 мл содержится 25 мг фторида натрия, что эквивалентно 11,3 мг фторид-иона (22600 промилле фтора).

С помощью визуального осмотра при хорошем освещении с использованием стоматологического зеркала и зонда, а также витального окрашивания зубов 2% водным раствором метиленового синего были оценены видимые и доступные поверхности зубов. Для оценки гигиенического состояния полости рта определяли расширенный гигиенический индекс по Федорову—Володкиной, индекс зубного налета оценивали c помощью зонда с четырех поверхностей без окрашивания с предварительным высушиванием воздушной струей.

Для оценки показателя редукции прироста кариеса нами предложен индекс клинико-лабораторной оценки резистентности твердых тканей зубов (ИКЛОРЗ) как более чувствительный оценочный результат к начальным изменениям в эмали, определяемый в комплексе с рентгендиагностикой, электрометрической диагностикой и светоиндуцированной флюоресценцией в отличие от индекса КПУз (табл. 1) [4].

Таблица 1. Комплекс методов клинической оценки состояния твердых тканей зуба Примечание. * — R0 — признаков деструкции нет; R1 — деминерализация внешней половины эмали в зоне поражения; R2 — деминерализация всего слоя эмали в зоне поражения; R3 — деминерализация эмали и внешней половины дентина в зоне поражения; R4 — деминерализация эмали и глубоких слоев дентина в зоне поражения.

При наличии пломбированных зубов балл выставляется в зависимости от электрометрического сопротивления на границе пломбы и твердых тканей зуба.

Индекс расчитывали как отношение суммы полученных баллов к общему количеству обследованных зубов полости рта.

Интраоральную рентгендиагностику проводили с помощью дентального аппарата de Götzen srl (Италия) sistema radiografico per diagnosi intraorale — х-ray system, электрометрическую диагностику твердых тканей зуба проводили с помощью аппарата ДентЭст , Россия. Измерения проводили при постоянном напряжении 4,26 В, а полученные результаты в микроамперах пересчитывали на значение сопротивления исследуемых твердых тканей зуба, при этом учитывали фактор полноценности созревания эмали. Оценку светоиндуцированной флюоресценции твердых тканей зуба проводили с помощью активатора светодиодного LED актив 05 , Россия, при длине волны 530 нм, освещенности 100 000 лк, а также длине волны 625 нм при плотности мощности излучения 140 мВт/см².

Для определения показателя микрокристаллизации ротовой жидкости на препарате капли этой жидкости вычисляли отношение количества точек окулярной сетки, проецируемых на кристаллах к общему количеству точек окулярной сетки, проецируемых по всей капле ротовой жидкости.

Определение буферной емкости слюны проводили с помощью набора CRT buffer , а кислотности ротовой жидкости с помощью иономера И-500 базового.

Растровую электронную микроскопию и рентгеноспектральный микрохимический анализ (РСМА) 10 удаленных зубов оценивали с помощью низковакуумного растрового электронного микроскопа модели JEOL JSM-6380LV (Япония). Распределение химических элементов в области границы фторсодержащего покрытия и трикальцийфосфата с тканями зуба было исследовано методом микрорентгеноспектрального картирования поперечных сколов зубов с помощью системы энергодисперсионного анализа (ЭДА) INCA-250. Планарное распределение химических элементов оценивали по окраске рентгеновского изображения разными цветами, задаваемыми оператором.

Статистический анализ материалов, полученных в результате выполнения исследования, проводился с использованием математического пакета программ Statistica 6. Х, Biostat, которые являются интегрированной средой статистического анализа и обработки данных.

Кариес эмали, дентина, цемента

В стоматологии существует несколько классификаций кариеса в зависимости от пораженного участка, степени активности заболевания и глубины поражения. Общепринятой и наиболее популярной считается классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно ей заболевание делится на:

• кариес эмали — поверхностный кариес зубной ткани;
• кариес дентина — поражение ткани зуба под эмалью;
• кариес цемента — прикорневое поражение, возникшее после оголения зубного корня.

Если приостановить кариес на эмали зуба можно неинвазивными или малоинвазивными методами, то вылечить более поздние стадии без операционного вмешательства уже не получится.

Эффективность неинвазивных методов лечения

Если ущерб, нанесенный зубу, несущественный, а эмаль достаточно плотная, лечение кариеса эмали в стадии белого пятна можно провести без препарирования и пломбирования. В этом случае пораженную область шлифуют и полируют, что позволяет избежать повторного развития заболевания. После этого зуб локально фторируют, и начинается процесс восстановления эмали изнутри. Такой метод лечения называется реминерализацией. Фторирование можно провести и в домашних условиях — с использованием специальных препаратов — но только после консультации с врачом.

Также к современным методикам неинвазивного лечения кариеса эмали относятся: химико-механическая обработка (инфильтрация), воздушно-абразивная обработка и лечение озоном. Все эти способы позволяют обойтись без бормашины и провести лечение практически без дискомфорта для пациента. При этом по максимуму удается сохранить здоровые ткани зуба — микротвердость эмали при кариесе эмали нарушается, а все перечисленные способы позволяют воздействовать только на размягченную ткань, не затронув здоровые части зуба.

Независимо от выбранной методики, чтобы лечение кариеса зубной эмали было эффективным и заболевание не возобновилось, важно участие самого пациента. Только добросовестный подход к гигиене поможет сохранить здоровье полости рта.

Лечение кариеса эмали

Лечение кариеса эмали может проводиться несколькими методиками: как с использованием препарирования, так и без него. Общий перечень мероприятий при лечении кариеса эмали:

• гигиена полости рта с использованием фторсодержащей пасты
• реминерализация
• герметизация
• прием специальных препаратов для укрепления зубов
• препарирование и пломбирование зуба.

Последний пункт применяется, когда на эмали образовалась выраженная шероховатость или небольшая полость: в этой ситуации по-другому уже не обойтись.

Инвазивные методы лечения кариеса зубной эмали

• Обычное пломбирование: при этом препарирование проходит довольно быстро и без обезболивания, получившуюся полость обрабатывают и заполняют композитным материалом.
• Пломбирование труднодоступных мест: проводится, если получить доступ к пораженной ткани иным способом невозможно (например, между зубами). Для этого небольшую часть здоровой ткани приходится удалить, только после этого специалист сможет приступить непосредственно к удалению кариозного очага и запломбировать полученную полость.

В ряде случаев специалист может предложить загерметизировать фиссуры — естественные бороздки на зубах, чтобы предотвратить скопление остатков пищи и снизить вероятность развития кариозных бактерий. Это достаточно эффективный способ профилактики заболевания.

Клиника и диагностика кариеса эмали

Сложность диагностики начального кариеса эмали в стадии пятна заключается в том, что пациент не испытывает никакого дискомфорта — зуб нормально реагирует на смену температур, сладкую, кислую и соленую пищу и только в редких случаях, например, если кариес эмали развивается в области чувствительной шейки зуба, возможны слабовыраженные неприятные ощущения. Визуально кариес эмали может проявляться как белое пятно или небольшая полость. Зубная поверхность на пораженном участке может стать слегка шероховатой.

Один из самых коварных клинических случаев кариеса эмали — это поражения в межзубных промежутках. Поскольку эта область скрыта от глаз, выявить патологию часто удается только на более поздней стадии.

Усложняет диагностику кариеса эмали то, что не всегда нарушение эмали зуба — это кариес. Схожие симптомы имеют флюороз, эрозия, стирание эмали и гипоплазия. К примеру, и флюороз, и гипоплазия сопровождаются белыми пятнами или шероховатостями на эмали.

Виды диагностики

1. Визуальный осмотр
   в клинике с применением высушивания — это позволяет обнаружить шероховатую поверхность на гладкой эмали.
2. Диагностика
   кариеса на эмали зуба с использованием красителей: быстрый и простой способ выявить, развивается ли у пациента кариес — или это всего лишь пигментация. Дело в том, что при начальном кариесе в эмали происходит размягчение тканей, и если поражение имеет кариозный характер, краситель легко проникнет в пораженную ткань и окрасит ее. При флюорозе или гипоплазии окрашивания не произойдет.
3. Люминесцентная диагностика:
   воздействие на зубы специальными ультрафиолетовыми лампами, в процессе которого здоровая ткань начинает светиться голубоватым или зеленоватым светом, а на пораженной кариозными бактериями области подобный эффект отсутствует. Метод довольно точный, но дорогостоящий.