Пломбировочный материал попал в гайморову пазуху: симптомы, последствия и лечение

Проблема: женщина 65 лет обратилась к ЛОР-врачу в Семейный стоматологический с жалобами на неприятные ощущения в правой гайморовой пазухе. Обследование показало хронический гайморит, мицетому гайморовой пазухи и наличие свища в гайморовой пазухе, связывающего ротовую полость и пазуху.

Решение: разработано совместное ведение пациентки ЛОРом и хирургом имплантологом – удалены проблемные зубы, удалена мицетома из гайморовой пазухи, проведено ушивание свища, пациентка готовится к имплантации зубов в верхней челюсти.

Почему имплант может «уйти» в пазуху носа

Гайморова пазуха или синус — парная носовая пазуха. Представляет собой объемную полость над верхней челюстью, которая соединяется с носом тонкой перегородкой, а от зубов отделяется узким альвеолярным гребнем (челюстной костью). Внутренняя часть полости выстлана слизистой оболочкой. Нижняя стенка в области моляров тонкая, что нередко приводит к проникновению внутрь зубных корней, попаданию пломбировочного материала, одонтогенному инфицированию.

Перфорация верхнечелюстной пазухи зубным имплантом может произойти:

• При имплантации. Восстановление верхних жевательных зубов сопровождается риском повреждения гайморовой полости имплантом. Поэтому, перед вживлением конструкции проводится синус-лифтинг (наращивание челюстной кости путем поднятия дна синуса и заполнения образовавшегося пространства костным материалом). Пренебрежение процедурой приводит к перфорации синуса. Среди других причин — непрофессионализм врача, приложение чрезмерной силы при вкручивании искусственного корня, неправильное расположение опор, наличие ранее нелеченной перфорации.
• В послеоперационный период. Возникает вследствие нарушения остеоинтеграции имплантата с тканями челюсти из-за воспаления, гайморита, заболеваний костной ткани инфекционного происхождения и других патологий, наподобие остеопороза.
• После установки коронки. Встречается редко. Среди причин: преждевременное протезирование (в период до 3 недель после вживления титанового корня), повышенное напряжение в области проведенной имплантации, чрезмерная жевательная нагрузка на конструкцию, перелом стержня.

Одонтогенные синуситы: традиционные и эндоскопические хирургические способы лечения

Ошибки врача-стоматолога при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти нередко приводят к выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус [1, 3, 6]. Механическое воздействие, а также цитотоксический и сенсибилизирующий эффект, присущий практически всем видам современных паст для обтурации корневых каналов зубов, приводит к воспалительным и гнойно-некротическим изменением слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В результате постепенно развивается изолированный хронический патологическое процесс, оказывающий патогенное воздействие не только на окружающие ткани, но и организм в целом [5, 7, 8].

Актуальность исследования

Существующие на сегодняшний день методики лечения вышеуказанной категории больных зачастую сопряжены с операционной травмой не вовлеченных в патологический процесс тканей: костной, слизистой оболочки, мягких тканей щеки. Некоторыми авторами предлагаются довольно противоречивые подходы. Одни специалисты считают, что пломбировочный материал в пазухе со временем рассосется, другие полагают, что его наличие не оказывает вредного воздействия на слизистую оболочку синуса и его функциональное состояние. Такой подход, безусловно, приводит к прогрессированию и распространению воспалительного процесса из верхнечелюстного синуса в другие околоносовые пазухи и орбиту.

Одни специалисты считают, что пломбировочный материал в пазухе со временем рассосется, другие полагают, что он не наносит серьезный вред слизистой оболочке синуса и его функциональному состоянию Ряд авторов отмечает, что риногенная инфекция нередко обостряет скрыто протекающий одонтогенный процесс, а такое сочетание источников инфицирования может привести к гематогенной диссеминации инфекции с поражением отдельных органов и систем организма [4, 5, 7, 10]. Проведение только консервативного лечения при одонтогенном гайморите, вызванном выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, не обеспечивает полного выздоровления больного, более того, после физиотерапевтических процедур у большей части пациентов наблюдалось усиление болевого синдрома и обострение клинических проявлений [1, 3, 9].

В этой связи комплексное лечение пациентов с данной патологией невозможно без хирургического удаления корневого герметика [1, 3, 11] в кратчайшие сроки [2, 3], однако подобное вмешательство сопряжено с операционной травмой.

В ряде работ проводится анализ клинических ситуаций с различной локализацией пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе — в полости, вблизи от нижней, медиальной стенок пазухи, в латеральном углу, в области нижней стенки орбиты. Характер инородного тела, его локализация, объем, распространенность, а также выраженность патологических изменений слизистой верхнечелюстной пазухи, безусловно, требуют выбора адекватной методики хирургического вмешательства и тактики оперативного доступа к синусу [1, 4, 9].

Цель исследования

Сравнительное изучение эффективности различных методов удаления пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, в том числе с применением эндоскопической техники, в зависимости от месторасположения корневого герметика в пазухе.

Материал и методы исследования

Всего под наблюдением находились 72 пациента, из них 27 мужчин и 45 женщин, в возрасте от 26 до 54 лет, у которых пломбировочный материал был в верхнечелюстном синусе от 1 недели до 18 месяцев.

С клиническими проявлениями обострения хронического верхнечелюстного синусита обратились 46 человек (64 %), у 26 пациентов (36 %) при первичном осмотре жалоб не было, но рентгенологически определялось инородное тело в верхнечелюстном синусе. Клиническое обследование пациентов начинали с подробного рентгенологического обследования. При необходимости выполняли компьютерную томографию (КТ), что позволяло точно определить месторасположение и размер инородного тела, находящегося в синусе.

В зависимости от используемой техники хирургического вмешательства по удалению пломбировочного материала из синуса пациентов разделили на 2 группы. В первой группе (52 пациента) операции выполнялись с помощью стандартных хирургических инструментов и страйт-пилы. Во второй группе (20 пациентов) использовалась эндоскопическая техника.

Оперативное вмешательство с использованием стандартного хирургического инструментария проводилось по методике, достаточно подробно описанной в литературе [1, 3, 4, 9, 11], и представляет собой модификацию операции по Колдуэллу — Люку, суть которой заключается в следующем: осуществляется соответствующая проводниковая анестезия, затем проводится дугообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы от клыка до моляров (рис. 1), после частичного отслаивания слизисто-надкостничного лоскута при помощи страйт-пилы формируется костное окно в передней стенке верхнечелюстного синуса, над которым сохраняется слизистая и надкостница. Окно размером 1,5х1,5 см выпиливается под углом 45?. После вскрытия пазухи проводится удаление пломбировочного материала и полипозно-измененной слизистой (рис. 2).

Рис. 1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с сохранением надкостницы и мягких тканей (рисунок авторов). Рис. 2. Пломбировочный материал в пазухе (рисунок авторов).

Затем костный фрагмент с прикрепленной на нем надкостницей и мягкими тканями возвращается на место и фиксируется швом из викрила 5.0 (рис. 3, 4).

Рис. 3. Костное окно фиксировано швами (рисунок авторов). Рис. 4. Рана ушита (рисунок авторов).

В зависимости от изменений слизистой оболочки синуса проводилась «щадящая» или «радикальная» гайморотомия с обязательным полным (под рентгенологическим контролем) удалением пломбировочного материала. По методике «щадящей» и «радикальной» гайморотомии были прооперированы 33 и 19 пациентов соответственно. Затем в течение недели всем пациентам назначали 5—7 сеансов физиотерапии с применением лазерного аппарата «Оптодан». К концу недели швы снимали.

Результаты исследования

При выполнении рентгенологического исследования скопления пломбировочного материала, выведенного в верхнечелюстной синус, имели различный вид: одиночные, четко очерченные округлые интенсивные тени, множество теней округлой формы, скопления тел неправильной формы различных размеров. Локализация этих теней была различной, они выявлялись вблизи корней «причинных» зубов и дна верхнечелюстной пазухи в 35 % случаев, а в 65 % случаев располагались в проекции корней соседних зубов, в верхнем медиальном углу или центре синуса, а также недалеко от стеки орбиты.

Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса Со слов больных, выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сначала никакими симптомами не сопровождалось. Болевые ощущения, характерные для обострения одонтогенного гайморита, появлялись в сроки от 3 мес. до 1 года. Следует отметить, что у большинства больных первые клинические признаки заболевания диагностировали после перенесенной ОРВИ. Больные отмечали чувство тяжести, дискомфорта в области пораженной пазухи, нарушение обоняния и носового дыхания, одностороннюю заложенность носа, боль различной степени выраженности, иррадиирующую в зубы и скуловую область.

У всех этих больных удалялось инородное тело и измененные участки слизистой оболочки, которые в основном носили гиперпластический характер. Протяженность процесса зависела от длительности нахождения пломбировочного материала в пазухе. При ревизии пазухи слизистая оболочка сохранялась полностью или иссекались отдельные полипы без обнажения костных стенок, тампонада синуса не проводилась. В послеоперационном периоде помимо традиционной антибактериальной и противовоспалительной терапии назначались сосудосуживающие препараты по 3 раза в сутки в носовой ход на стороне оперированной пазухи, что обеспечивало нормальное дренирование и аэрацию пазухи.

У 19 пациентов изменения в слизистой оболочке пазухи имели диффузный полипозный характер, и данным больным выполнялась радикальная гайморотомия с образованием искусственного соустья с полостью носа. Таким образом, такие выраженные изменения в слизистой оболочке наблюдались у пациентов с длительным нахождением инородного тела в пазухе даже при незначительном его количестве.

Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса. Пациенты, у которых использовалась данная методика с применением эндоскопической техники, в зависимости от доступа также были разделены на две группы.

В первой группе больных введение эндоскопов в синус проводилось через переднюю стенку пазухи (рис. 5). Таким методом были прооперированы 8 пациентов. У второй группы больных (12 пациентов) оперативный доступ к верхнечелюстному синусу осуществлялся через естественное отверстие в среднем носовом ходе (рис. 6).

Рис. 5. Гаймороскопия с применением эндоскопической техники (рисунок авторов). Рис. 6. Эндоскопическая эндоназальная гаймороскопия (рисунок авторов).

Этот доступ более физиологичен, так как позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций мукоциллиарного клиренса в полость носа, сократить период реабилитации больных на 30 % по сравнению с пациентами первой группы. В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводилось промывание верхнечелюстного синуса раствором мирамистина.

При эндоназальном вмешательстве проводилась коррекция внутриносовых структур и эндоскопический контроль состояния прооперированной области (рис. 7—8).

Рис. 7. Эндоскопический вид эндоназального доступа к верхнечелюстному синусу (рисунок авторов). Рис. 8. Коррекция внутриносовых структур и эндоскопический контроль состояния прооперированной области (рисунок авторов).

Комплексное терапевтическое лечение включало использование десенсибилизирующих, интраназальных сосудосуживающих и нестероидных противовоспалительных средств. Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, отсутствие осложнений и рецидивов заболевания в послеоперационном периоде через равные промежутки времени.

Выводы

Как показали результаты исследований, все использованные методы позволяют полностью удалить пломбировочный материал из верхнечелюстного синуса. Однако необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенографии и КТ по локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и по состоянию его слизистой оболочки, с привлечением врачей-оториноларингологов.

При тотальном нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала, показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос.

Список литературы находится в редакции.

Симптомы повреждения синуса

Перфорацию пазухи при имплантации врач может определить сразу по следующим признакам:

• провал инструмента или титанового стержня при его продвижении;
• резкая смена положения инструмента в сформированном под имплантат отверстии;
• кровотечение с включением пузырьков воздуха.

Если имплант пробил гайморову полость, а врач вовремя не обнаружил проблему, она перейдет в хроническую стадию и усугубится дополнительной симптоматикой, которую пациент не сможет не заметить:

• резкая боль в области носовой пазухи, иррадиирующая в виски, глаза;
• отечность лица со стороны имплантированного зуба;
• насморк, затруднение носового дыхания;
• чувство тяжести в носу, выделения с примесью крови и гноя;
• ухудшение общего самочувствия, вялость, повышение температуры тела.

При появлении перечисленных симптомов нужно срочно обратиться в клинику. В противном случае ситуация будет усложняться, в кости и десне образуется свищ, что приведет к нарушению речи, попаданию жидкости и пищи в нос.

Статьи по теме:

• Гарантии имплантации
• Наши преимущества
• Пресса о нас

Как диагностируется

• Зондирование лунки. Предполагает введение в отверстие под имплант специального тонкого зонда для визуализации наличия либо отсутствия костного дна. Если перфорация есть, зонд беспрепятственно продвигается внутрь
• Рентген. Проводится для фиксации скопления в синусе крови (на снимке — затемненные участки), наличия обломков зубных корней или имплантата, остатков пломбировочного материала.
• Компьютерная томография. Позволяет получить максимально точную информацию о присутствии в пазухе инородных тел, определить точное место перфорации.
• Исследование крови. Назначается в запущенных случаях с целью оценки негативных последствий для организма в целом.

Диагностика и ее особенности

Наиболее эффективным способом сделать правильный диагноз является компьютерная томография, но это не исключает использования и других, более традиционных методов:

• проведение опроса больного;
• использование ринотерапии для изучения верхнечелюстной пазухи;
• рентгеновское обследование;
• МРТ;
• пункция гайморовой пазухи.

Опытный врач способен надежно предположить присутствие такого заболевания, но подтвердить его можно с помощью компьютерной томографии.

Что делать, если произошла перфорация

• Если повреждение гайморовой пазухи обнаружено врачом в ходе имплантации, он остановит кровотечение, обработает перфорированный участок слизистой медикаментами, наложит швы и закроет защитной мембраной. Решение о возможности дальнейшей установки импланта принимается с учетом степени дефекта, реакции слизистой на принятые меры.
• Если имплант провалился и остался внутри синусовой полости, а воспаление перешло в хроническую форму, титановый корень извлекается, выполняется вскрытие пазухи и удаление пораженных тканей. После операции пациент проходит антибактериальную и противовоспалительную терапию.
• Если рентгеновский снимок показал, что часть импланта находится в синусе без повреждения слизистой, лечение не проводится. Такая ситуация не опасна. Такой дефект диагностируется только посредством рентгеновского снимка при нахождении импланта в синусе на фоне сохранения целостности слизистой

Междисциплинарная разработка плана лечения

Данный случай требует внимание как ЛОРа, так и стоматологов, так как затронуты смежные органы. Именно поэтому в «Диал-Дент» работает ЛОР Архандеев Андрей Валерьевич, который не только хорошо разбирается в причинах ЛОР патологий, обладая большими знаниями и опытом в лечении уха, горла и носа, но и имеет опыт работы со стоматологами, с успешным решением сложных междисциплинарных случаев. Стоматологи «Диал-Дент», со своей стороны, имеют опыт сотрудническтва с ЛОРом, поэтому пациентов не гоняют от доктора к доктору, а вырабатывают совместное продуктивное решение по лечению.

Для разработки тактики лечения ЛОР-врач провел консилиум с хирургом-имплантологом, стоматологом-эндодонтистом и пародонтологом. Цель консилиума – решить, стоит ли бороться за спасение зуба, или зуб удалить и заменить имплантом, и как спланировать совместную операцию, если удаление зуба неизбежно.

Заключение стоматолога-эндодонтиста

– зубы справа на верхней челюсти на удаление, так как прогноз лечения неблагоприятный, учитывая предыдущее лечение, длительное хроническое воспаление у корней и наличие свищевого хода.

Заключение пародонтолога

– так как консервативное лечение уже проводилось, а воспаление продолжается, то именно удаление зубов поможет остановить развитие пародонтита.

Заключение хирурга-имплантолога

– удаление зубов будет совмещено в одной операции с ушиванием свищевого хода. Безопасная имплантация зуба на место удаленного возможна после полного восстановления костной и мягких тканей, и устранения воспаления в пазухе носа.

Заключение ЛОРа

– операция на гайморовой пазухе для удаления мицетомы будет произведена через лунки удаленных зубов под контролем эндоскопического оборудования. После удаления мицетомы будет проведено лечение хронического гайморита до полного восстановления здоровья гайморовой пазухи.

Как предотвратить

Профилактические действия со стороны врача предполагают:

• тщательное исследование челюстно-лицевого аппарата на подготовительном этапе к имплантации;
• правильный подбор моделей стержней;
• проверка состояния оболочки носовой пазухи при проведении синус-лифтинга и имплантации.

Со стороны пациента:

• строгое соблюдение послеоперационных рекомендаций;
• предельная осторожность при высмаркивании и кашле;
• отказ от курения и употребления спиртных напитков;
• исключение перепадов давления.

Гайморит как осложнение после имплантации зубов

Гайморит — воспаление слизистой оболочки синуса инфекционного происхождения. При перфорации гайморовой пазухи заболевание развивается по следующим причинам:

• Перекрытие щели между синусом и полостью носа вследствие попадания в нее частиц остеоматериала при проведении синус-лифтинга, развившейся отечности, неправильно установленного импланта.
• Нарушение стерильности, инфицирование тканей в ходе операции.
• Некачественная санация ротовой полости на подготовительном этапе к имплантации, распространение кариозных очагов.
• Повреждение ресничек слизистой оболочки пазухи, отвечающих за выведение слизи. Нарушение оттока приведет к застоям и размножению патогенных микроорганизмов.

Среди причин развития гайморита без повреждения синуса:

• нарушение носового дыхания;
• бактериальная инфекция в носоглотке, которая сопровождается гнойными выделениями;
• хронический насморк;
• запущенная простуда;
• отсутствие регулярной гигиены полости рта.

Совместная операция, проведенная хирургом-имплантологом и ЛОРом в «Диал-Дент»

По заключению консилиума врачей решено удалить зубы на верхней челюсти справа, через лунки удаленных зубов убрать из гайморовой пазухи мицетому, ушить свищевой ход. Операцию решено проводить в седации – состоянии медицинского сна. Перед операцией пациентка сдала необходимые анализы и прошла консультацию у анестезиолога.

Семейный стоматологический имеет лицензию на проведение лечения под наркозом. Пациент перед операцией сдает необходимые анализы и проходит обследования. При применении любой формы наркоза (полный общий наркоз или седация) пациент находится под наблюдением врача-анестезиолога на протяжении всей операции. Имеется послеоперационная палата, где можно отдохнуть после проведенного лечения.

В данном случае хирург-имплантолог удалил проблемные зубы. Затем ЛОР под контролем эндоскопа удалил мицетому из гайморовой пазухи через лунки удаленных зубов. После удаления мицетомы хирург ушил свищевой ход.

Синус-лифтинг — зачем поднимают гайморову пазуху

В условиях дефицита костной ткани верхней челюсти при имплантации жевательных зубов проводится синус-лифтинг, что позволяет избежать перфорации гайморовой пазухи и надежно зафиксировать имплантат. Процедура проводится открытым или закрытым методом. Первый применяется при выраженной атрофии, предусматривает сложное хирургическое вмешательство. Второй — менее травматичный, часто проводится одновременно с имплантацией.

В рамках открытого протокола предусмотрены следующие этапы:

1. Введение анестезии.
2. Рассечение и отслаивание слизистой десны в проекции синуса.
3. Формирование в альвеолярном отростке латерального окна, открывающегося внутрь.
4. Поднятие дна гайморовой пазухи специальным инструментом.
5. Заполнение образовавшейся пустоты костным материалом.
6. Фиксация барьерной мембраны.
7. Наложение швов.

Имплантация в этом случае проводится после полного заживления тканей (через 3-6 месяцев).

Закрытая методика включает:

1. Обезболивание.
2. Подготовка челюстной кости отверстия под зубной имплант.
3. Смещение вверх специальным инструментом дна носовой пазухи.
4. Заполнение полученного пространства костнозамещающим материалом.
5. Установка имплантата.
6. Наложение швов.
7. В кости с предельной осторожностью (строго по ее высоте) создается отверстие под имплантат.
8. Специальным инструментом дно гайморовой пазухи смещается вверх.
9. Образовавшееся пространство заполняется костным материалом.
10. Фиксируется имплантат и ушивается слизистая.

Пренебрежение синус-лифтингом перед имплантацией верхних жевательных зубов может привести к таким последствиям:

• дальнейшая атрофия челюстной кости;
• расшатывание титановой конструкции;
• миграция импланта в гайморову пазуху;
• отторжение.

Запись на консультацию имплантолога

Процедура лечения

Регламент действий во время лечения патологического состояния:

• Инородное тело обязано быть удалено, это основная задача лечения.
• Регулярно при таком поражении развиваются воспалительные процессы. Их порождает не только пломбировочный материал, попавший в несвойственное ему место, но и проникшая в образовавшееся отверстие микрофлора рта или отек от воспалительных процессов в десне. Их необходимо вычистить.
• Больному нужно провести лечение как гайморовых полостей, так и полости рта, устранив причины заболевания.

Извлечение инородного тела происходит всегда только через хирургическое вмешательство. При этом проводится проникновение в полость через отверстие и непосредственное извлечение объекта. Таких способа существует два:

• лапароскопический;
• эндоскопический.

Первый способ является более традиционным. В этом случае делается надрез между верхней губой и десной и через полученное отверстие происходит извлечение материала. Во втором случае производится прокол околоносового синуса в месте, где кость наиболее тонкая и специальным инструментом через полученное отверстие захватывается инородная частица, а потом выводится наружу.

Операция производится под местным наркозом, ее длительность не превышает тридцати минут. Наибольшее распространение получил второй метод. Лапароскопия обычно используется в тех ситуациях, когда, по каким-то причинам эндоскопию делать не рекомендуется.

После этого проводится медикаментозное лечение воспалительного процесса. Для этого могут использоваться иммуностимуляторы или антибиотики, а также другие лекарственные средства. Дополнительно для промывания поврежденного околоносового синуса используются антибактериальные растворы или антисептиком.

При лечении также используются витаминные комплексы.

Методы имплантации в обход пазух носа

• Установка ультракоротких имплантатов. Применяется при условии достаточной плотности костной ткани. Фиксация укороченных моделей имплантов (длиной до 5 мм) позволяет исключить риск перфорации синуса. Однако такие конструкции неравномерно распределяют жевательную нагрузку, что сокращает срок их эксплуатации.
• Скуловая имплантация. Относится к протоколам с немедленной нагрузкой протезом. Предусматривает вживление титановых стержней длиной до 60 мм в скуловую кость. Операция сложная, рискованная, травматичная, проводится под общим наркозом. Среди возможных осложнений: нарушение подвижности челюстного сустава, головные боли, хронический гайморит, снижение зрения.
• Базальная имплантация. Позволяет обойтись без синус-лифтинга при резорбции костной ткани. Относится к протоколам с немедленной нагрузкой. Предполагает вживление особых моделей имплантов в нижний (базальный) слой челюстной кости, на поддающийся атрофическим процессам. К достоинствам метода относят: быстрое восстановление функций и эстетики зубного ряда, минимальный риск отторжения, возможность совмещения с удалением зуба. Однако стоит учитывать, что базальная имплантация стала применяться недавно, что влечет за собой отсутствие долгосрочных результатов. Также к ее недостаткам относят: неудовлетворительную эстетику, необходимость в специальном оборудовании. Плюс не каждый врач владеет техникой проведения такой операции.

В нашем Центре перечисленные методы не применяются в силу отсутствия гарантированных положительных результатов, подтвержденных клиническими исследованиями. Имплантация с предварительным синус-лифтингом — надежный проверенный способ предотвращения перфорации гайморовой пазухи при восстановлении зубов путем установки дентальных имплантов.