Апикальный периодонтит зуба — что это такое?
Диагноз «периодонтит» ставят, когда у пациента воспаляются ткани периодонта около апекса корня зуба, поэтому его называют апикальным. Оно затрагивает глубинные десневые и костные структуры, поэтому лечить его непросто — в отличие, например, от кариеса. Тем не менее это заболевание требует немедленного вмешательства, ведь если пациент не торопится с лечением апикального периодонтита, то он рискует столкнуться с неприятными последствиями заболевания: появлением гранулем и кист, разрушением альвеолярной кости, а в самых тяжелых случаях — даже с сепсисом.
Апикальный периодонтит: патогенез
Почему появляется воспаление в околокорневой зоне? Патогенные бактерии в тканях — это самая вероятная причина возникновения апикального периодонтита. Его называют инфекционной формой периодонтита, он является логичным продолжением нелеченого кариеса, который впоследствии перерастает в пульпит. Если пациент продолжает игнорировать симптомы и не обращается за лечением, пульпа отмирает, открывая болезнетворным бактериям проход к периодонту через апикальное отверстие.
Еще одной причиной заболевания может стать механическое повреждение — удар, ушиб, смещение или перелом зуба. Тогда пациенту ставят диагноз травматический периодонтит.
Третья причина — проникновение едких сильнодействующих веществ в околокорневые ткани, например, медикаментов. Почти всегда это следствие врачебной ошибки, чаще всего — неаккуратного лечения пульпита. Такие случаи называют апикальным периодонтитом медикаментозного характера.
Симптоматика
Симптомы воспаления зависят от причины развития.
- При кандидозе появляется белый налет, напоминающий творог.
- Для воспаления, вызванного неправильным лечением и механическими повреждениями, характерны отечность и покраснение тканей, сильная боль, подъем температуры.
При явных признаках воспаления нужно срочно обратиться к стоматологу. Основаниями для записи на прием также являются:
- снижение чувствительности слизистых,
- боль при жевании и глотании,
- отек и кровоточивость десны,
- появление эрозий на небе.
Чем раньше Вы обратитесь к специалисту, тем меньше времени займет лечение.
Виды и симптомы апикального периодонтита
В зависимости от того, как протекает воспалительный процесс, выделяют два вида заболевания: острый апикальный периодонтит и хронический апикальный периодонтит. Второй всегда является следствием первого: если острое воспаление не вылечить вовремя, то оно имеет все шансы перейти в хроническую форму.
Симптомы острого апикального периодонтита пульпарного происхождения трудно пропустить — они способны доставить пациенту множество неприятных минут. Острый период, как правило, сопровождается следующими состояниями:
- тянущей болью в области пораженного зуба, которая со временем усиливается, становится пульсирующей, может отдавать в другие части лица;
- отеком мягких тканей, увеличением лимфоузлов;
- подъемом температуры;
- головной болью.
Продолжительность острого апикального периодонтита составляет от 2 дней до 2 недель. При отсутствии соответствующего лечения возможны два варианта: либо болезнь будет прогрессировать, захватывая все больше тканей, либо перейдет в хроническую стадию. Клиника хронического апикального периодонтита выглядит следующим образом:
- боль в области поражения несильная или отсутствует совсем, а также может проявляться при надавливании или накусывании;
- может наблюдаться небольшой отек тканей;
- возможен неприятный запах изо рта;
- больной зуб чувствителен к температурным воздействиям.
Хроническое течение болезни может сопровождаться острыми периодами. При обострении хронического апикального периодонтита наблюдаются те же симптомы, что и в острой форме.
Как выбрать апекслокатор
При выборе апекслокатора врач-стоматолог должен определить для себя те параметры в работе прибора, которые будут ему удобны. К ним можно отнести:
- параметры дисплея (цветной или черно-белый);
- вид результатов на дисплее: графический и/или числовой;
- наличие или отсутствие звукового сигнала;
- удобство в использовании (размер электродов, длина проводов).
Помимо этих характеристик, необходимо учитывать при выборе прибора:
- рабочую среду (сухая, влажная или одновременно сухая и влажная);
- бюджет;
- наличие дополнительных функций.
Важное значение также имеет репутация фирмы-производителя. Наиболее стабильными в работе считаются апекслокаторы европейских производителей. Китайские приборы быстрее выходят из строя, зато их стоимость меньше.
Диагностика апикального периодонтита
Следует помнить, что симптоматика апикального периодонтита схожа с симптоматикой некоторых других заболеваний полости рта: пульпита, синусита, прикорневой кисты и других. Для точной постановки диагноза необходимы следующие исследования:
- электроодонтометрия
— помогает оценить степень некроза пульпы; - рентгенография
— позволяет увидеть изменения тканей в апикальной области; для хронического апикального периодонтита рентген — лучший способ диагностики, а вот острое воспаление на ранней стадии он может и не выявить; - анализ крови
— дополнительный метод диагностики. При апикальном периодонтите наблюдается повышение уровня лейкоцитов и СОЭ.
Методы лечения апикального периодонтита зуба
Как лечить хронический апикальный периодонтит и чем отличается методика лечения острого апикального периодонтита? В обоих случаях пациенту потребуется несколько визитов к врачу, так как терапия проводится в несколько этапов.
- Первый этап:
вскрытие зуба, тщательная очистка зубных каналов от остатков некротизированной пульпы и участков, пораженных кариесом. Расширение каналов. - Второй этап:
купирование воспаления. Производится путем заполнения каналов антисептическими и противовоспалительными материалами. Дополнительно врач может прописать лечебные полоскания, а в запущенных случаях — курс антибиотиков. - Третий этап:
пломбирование каналов и контроль результатов лечения с помощью рентгенографии.
В особо сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, открывающее доступ к пораженному корню через отверстие в альвеолярной кости. Если же ни один из методов лечения не принес результатов, зуб удаляют.
Краткие обзоры наиболее популярных моделей
Современные апекслокаторы обладают множеством функций. Чем их больше, тем дороже прибор. Лидирующие позиции на рынке занимают производители не только из Германии, Японии («Морита») и Израиля, но и из Китая и России («Аверон»).
NovApex
«НовАпекс» – апекслокатор, производимый израильской фирмой Forum Engineering Technologies Ltd. Его компактные размеры и малый вес позволяют расположить прибор в любом удобном для врача месте, даже на пациенте во время работы. Файл позволяет проводить измерения как в сухом канале, так и заполненном физраствором, кровью или гноем.
Помимо этого, прибор может работать автономно от аккумулятора. Стоматолог настраивает под себя режим оповещений: звуковой или световой. Его стоимость начинается от 22,5 тыс. рублей.
Осложнения после лечения апикального периодонтита
Лечение острого апикального периодонтита (так же, как и хронического) — довольно сложный процесс, требующий от врача аккуратности и сосредоточенности. Как любое вмешательство, он может приводить к осложнениям при неблагоприятном стечении обстоятельств. На какие симптомы после лечения апикального периодонтита стоит обратить внимание?
- Резкая боль, возникающая сразу после окончания действия анестезии, может говорить о том, что при заполнении корней пломбировочная масса вышла за пределы зуба и давит на десну. Также есть вероятность перфорации корня и отлома тонкого конца эндоскопического инструмента в корневом канале.
- После закладки лекарства в каналы зуб болит при нажатии, а десна немного отекла. Эти симптомы сигнализируют о том, что врач использовал сильнодействующее лекарство, которое раздражает ткани периодонта. Также это может быть признаком аллергической реакции.
Однако в большинстве случаев своевременно начатое лечение апикального периодонтита заканчивается благополучно и не вызывает осложнений.
Выведение пломбировочного материала за апекс: эндодонтическая неудача против клинического успеха
Многие стоматологи считают, что процедурные ошибки в ежедневной практике, такие как выведение за пределы апикального отверстия и контакт пломбировочного материала (чаще всего гуттаперчи и цинк-оксид-эвгенолового силера) с периапикальными тканями после лечения, являются непосредственной причиной эндодонтических неудач.
Некоторые авторы показывают негативное влияние выведения пломбировочного материала за апекс на предсказуемость эндодонтического лечения и подчеркивают следующее:
- Высокую частоту послеоперационной боли с обострением воспаления
- Токсичность материалов
- Постоянное раздражение периапикальных тканей с проявлением от легкого воспаления до общей реакции организма.
В противоположность этому, другие авторы утверждают, что выведение материала за апекс само по себе напрямую не способствует неудаче в эндодонтии, хотя его и следует избегать. Ingle говорит о том, что в эндодонтическом лечении можно добиться успеха, несмотря на выведение материала за верхушку корня. Schilder отмечает, что он не встречал осложнений, специфически связанных только с избыточной пломбировкой канала. Weine утверждает, что периапикальные ткани, к счастью, хорошо переносят контакт с гуттаперчей и поэтому неудачное эндодонтическое лечение, связанное с выведением ее за верхушку, встречается редко. В большинстве случаев не определяются патологических рентгенологических свидетельств, а иногда даже наблюдается уменьшение количества выведенного материала, благодаря фагоцитозу.
Изображение 1 – Первый моляр нижней челюсти с амальгамовой пломбой и недостаточной обтурацией корневого канала.
После перелечивания на рентгенограмме определяется трехмерное заполнение корневых каналов с небольшим выведением за апекс в мезиальных каналах, обтурированных Thermafil #25, и в дистальном канале, обтурированном методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи.
Через 5 лет избыточный материал исчез, и периапикальные ткани остались здоровыми.
Такие противоречивые результаты можно объяснить различиями в методологии исследований и разным составом выведенных материалов. Как правило, наиболее распространенные причины несоответствия связаны с различиями в апикальной анатомии, ограничивающими эффективность эндодонтического лечения в различных клинических ситуациях.
Изображение 2 – Основные факторы, приводящие к выведению материала за верхушку корня:
Наружная воспалительная апикальная резорбция корня, связанная с апикальным поражением зуба, который был прежде лечен.
Неполностью сформированный корень.
Чрезмерная инструментальная обработка с отклонением от естественного хода канала и апикальная перфорация.
Неадекватное манипулирование пластифицированной или непластифицированной гуттаперчей и герметиками во время проведения обтурации.
Крайне важно определить и разграничить выведение пломбировочного материала в трехмерно очищенных, сформированных и обтурированных корневых каналах и в каналах с обтурационным переполнением в сочетании с неполной внутренней обтурацией.
Изображение 3 – Типичный вид выведенного гуттаперчевого штифта: обратите внимание на царапины на штифте.
Изображение 4 – Апикальное отверстие полностью заполнено.
Изображение 5 – Правильное расширение для обтурации, но недостаточное пломбирование канала. Обратите внимание на транспортацию апекса во время формирования канала. (Предоставлено Dr. M. Vitullo).
Изображение 6 – Послеоперационная рентгенограмма первого моляра нижней челюсти, на которой определяется большое апикальное поражение эндодонтического происхождения. Мезиальные каналы были обтурированы Thermafil. Контрольный осмотр через 4 года показывает остеорепарацию. Избыток пломбировочного материала не помешал восстановлению кости.
Изображение 7 – Носитель Thermafil выведен за пределы апекса в дистальном корне. Thermafil является хорошим методом обтурации в том случае, если соблюдается протокол. Проведено удаление носителя и перепломбировка каналов. Через 6 месяцев поражение стало меньше, чем на предоперационной рентгенограмме, и пациент отметил исчезновение боли при жевании.
Изображение 8 – На этих снимках показано, что даже МТА может быть выведен в периапикальные ткани. В этом случае правило такое же, как и в предыдущих примерах: если канал хорошо очищен, избыток МТА не может помешать восстановлению тканей. Наблюдение в течение 6 лет, любезно представленное Dr. R. Tonini.
Заключение
Обтурация является последним этапом эндодонтического лечения. Выведение за пределы апикального отверстия либо силера, либо гуттаперчи не обязательно станет ошибкой при проведении обтурации. Однако при этом может открыться ошибка формирования канала, когда были созданы параллельные стенки канала вместо конических, апикальная резорбция или расширение апекса.
Следовательно, необходимо определить прямые причины избыточного пломбирования корневого канала. «Является ли избыток материала остатком после полной трехмерной обтурации или материал выведен за апекс в сочетании с неполной внутренней обтурацией канала?» Излишек материала за апексом однозначно не является целью эндодонтического лечения, а скорее результатом безопасно возникших гидравлических сил при достижении трехмерной обтурации системы корневого канала.
Многочисленные случаи выведения материала за верхушку корня, которые окончились успешно, о чем свидетельствуют клинические и рентгенологические признаки долгосрочного восстановления периапикальных тканей, должны обнадеживать пациентов, врачей и страховать от любых судебных обвинений.
Источник: forum.stomatologija.su, styleitaliano.org
